膝关节半月板体部及后根部损伤关节镜下缝合术疗效分析

闫理想，张正，宋猛，张德志，卢伟，刘丹平

(锦州医科大学附属第一医院运动与关节科，辽宁 锦州 121000)

半月板是一种纤维软骨结构，在膝关节运动中，它是可移动的关节面，可将来自股骨髁的压力通过半月板均匀分散到胫骨平台，起到了很好的保护膝关节软骨的作用。根据以往的的研究，膝关节半月板损伤的发病率估计高达每年平均每10万人中有60～70人。由于半月板对正常膝关节稳定的重要作用，随着关节镜技术的发展，目前的治疗观点是通过关节镜下半月板缝合尽量保留半月板组织。特别是膝关节半月板体部及后根部损伤，缝合可恢复损伤后半月板解剖形态完整和生物力学功能,对维持膝关节正常生理功能，预防骨关节炎的发生有着重要的临床意义。但是目前研究较多只是对半月板单一损伤类型的缝合术后进行分析，很少有对半月板体部及后跟部损伤缝合术后做出明确分析。因此，本文章回顾性分析86例就诊于锦州医科大学附属第一医院行单侧膝关节镜下半月板手术治疗的患者，其中43例行半月板缝合修复术，探讨该治疗方法在半月板体部及后根部损伤治疗中的价值，并对术后疗效进行分析。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2016年9月至2018年9月因半月板体部及后根损伤就诊于锦州医科大学附属第一医院的86例患者，男41例，女45例，年龄17～57岁，平均(39.63±8.26)岁，损伤类型：纵行撕裂25例、水平撕裂21例、后根部放射状撕裂20例、及后根部撕脱伴ACL损伤20例，内侧37例，外侧49例，致伤原因：交通损伤37例，退变性33例，其他损伤原因16例。根据手术方法不同分为缝合组和部分切除组，各43例，缝合组均行关节镜下半月板缝合修复术，男20例，女23例;年龄18～55岁,平均(39.88±8.24)岁；内则18例，外则25，损伤类型：纵行撕裂13例、水平撕裂10例、后根部放射状撕裂11例、及后根部撕脱伴ACL 损伤9例，致伤原因：交通损伤18例，退变性16例，其他损伤原因9例。部分切除组均行半月板部分切除术，男21例，女22例；年龄 17～57岁，平均(39.37±8.47)岁；内则19例，外则24例，损伤类型：纵行撕裂12例、水平撕裂11例、后根部放射状撕裂9例、及后根部撕脱伴ACL 损伤11例，致伤原因：交通损伤19例，退变性17例，其他损伤原因7例。根据表1可知术前两组一般资料(P>0.05)差异是无统计学意义(P>0.05)。

表1 术前2组在性别、年龄、内外侧膝关节、损伤原因以及损伤类型间的比较

计量资料采用独立样本体检验，计数资料采用校正卡方检验。

1.2 病例选择

纳入标准：(1)有膝关节外伤及疼痛症状，磁共振(MRI)检查显示半月板体部或后角Ⅲ度损伤；(2)根据致伤原因、损伤分型、年龄、MRI术前预判及关节镜下探查可进行关节镜下半月板缝合修补术患者；(3)为本科室住院患者，可耐受手术，能够很好的配合本课题研究的患者。排除标准:(1)不符合纳入标准者；(2)以往有膝关节关节手术史，撕裂的半月板组织长期交锁挛缩无法复位；(3)膝部皮肤有擦伤破损者；(4)半月板内1/3的白区损伤患者，或者红区稳定的小于1 cm的纵裂，或者非全层撕裂；具有上述其中1项及以上者。

1.3 手术方法

1.3.1 部分切除组行半月板部分切除 镜下见半月板撕裂损伤，用直蓝钳将半月板损伤游离缘咬除，直蓝钳咬切不平整及外凸边缘进行修整，用关节镜刨削系统打磨修整成型损伤边缘，刨刀吸出关节腔内碎块，缝合加压包扎手术切口。

1.3.2 缝合组行关节镜下半月板缝合修复术 内侧缝合时采用屈曲至伸直外翻位，外则缝合时采用“4”字位，充分显露半月板。对于合并有ACL 损伤的患者遵循先处理半月板损伤，后利用自体肌腱再解剖重建 ACL 损伤的原则。(1)体部采取由内而外的缝合方法：左膝关节镜下见外侧半月板体部一垂直纵行撕裂，使用刨刀和半月板锉充分打磨撕裂边缘使之新鲜化，刨刀吸出碎片，然后复位撕裂边缘。采用施乐辉半月板缝合器，穿刺半月板的上表面，然后跨过撕裂缘穿刺半月板的滑膜缘，从安全切口引出缝线。针距约5 mm，完成第二针及第三针的缝合，在安全切口处拉出并拉紧缝合线，在关节镜下观察撕裂边缘完全对合，关节外皮下打结缝合线；(2)后根部撕脱型损伤采用关节镜下经骨隧道缝合治疗：观察半月板后根部撕脱情况，刨刀打磨，前十字韧带重建定位器通过额外切口准确定位于后根部止点处，通过定位器建立1个直径为 2.0 mm的胫骨隧道。硬膜导针中预埋普鲁林缝线，从体外经胫骨隧道直接穿过半月板后根部，关节镜监视确认过线位置的准确性。再将普鲁林缝线过线引入爱惜邦缝线，同时过线将爱惜邦缝线打结并拉入胫骨隧道。拉紧固定于半月板后根部的缝线，最后将1～2股爱惜邦线利用强生外排钉固定于胫骨前方,关节镜下证实半月板后根复位稳定，关节腔内碎屑冲洗吸出，缝合包扎关节镜切口。

1.4 术后康复锻炼

术后常规预防感染和血栓形成,0～4 w之间重点卧床行踝关节踝泵训练和股四头肌等长练习，反复绷紧及放松大腿前、后方肌群，在疼痛耐受范围内尽可能多做、预防关节粘连、预防血栓性锻炼。患者在第8 w左右开始部分负重，12 w左右膝关节屈曲达到100°时开始全面负重训练，康复训练期间严禁蹲坐。

1.5 疗效评定

通过患者的门诊复查，临床查体或者电话回访完成病例收集，14个月后在最后一次随访时利用Lysholm 评分评估膝关节各项评分、总评分以及优良率的恢复情况，利用IKDC2000评分评估患者膝关节功能。观察术后并发症发生率，Lysholm 评分的分级采用 Molster分级标准：(1)优：87～100分；(2)良：77～86分；(3)可：67～76分；(4)差：小于66分。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 所有患者均获得14个月随访，无缺失病例

手术前两组患者的Lysholm 膝关节各项评分及总评分，IKDC2000评分及膝关节活动度无统计学差异(P>0.05)。14个月后比较膝关节各项评分及总评分，结果显示：两组患者的Lysholm各项评分均有所改善，总评分缝合组(92.26±7.58)高于部分切除组(82.95±7.46),差异有统计学意义(P<0.05)。术后14个月，IKDC2000评分缝合组(90.00±3.07)高于部分切除组(75.72±5.44),差异有统计学意义(P<0.05)。膝关节活动度缝合组(136.44±3.36)较部分切除组(124.60±7.00)显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、表3。

2.2 Lysholm 评分的分级

采用 Molster分级标准比较术后14个月2组患者恢复的优良率,结果显示：缝合组术后，优35例，良3例，优良率为88.4%；部分切除组术后，优25例，良5例，优良率为 69.8%；缝合组的优良率明显高于部分切除组(χ2= 4.497，P=0.034)差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.3 缝合组术后并发症发生率为4.65%，部分切除组为13.95%，两组患者间并发症发生率(χ2=2.205，P=0.138)无统计学差异(P>0.05)，并发症均为轻度，对治疗效果不产生影响，见表5。

表2 14个月术前及术后Lysholm各评分及总评分的比较分)

表3 2组术前及术后IKDC2000评分和膝关节活动度之间比较分)

表4 缝合组和部分切除组术后14个月优良率的比较

表5 手术14个月后2组并发症的发生率比较

a b c

a：矢状位MRI示左膝外则半月板体部纵形撕裂；b:术前关节镜下可见半月板体部一垂直纵形撕裂损伤;c:采用由内而外缝合方法缝合三针，术后关节镜下检查撕裂的半月板完全复位，对合及形态良好

图1半月板体部纵行撕裂缝合

a b c

a:冠状位MRI可见右膝外则半月板水平撕裂高信号;b:术前关节镜下探查半月板水平形撕裂损伤;c:半月板缝合器缝合3针，术后关节镜见完全复位，对合及形态良好

图2半月板体部水平撕裂缝合

3 讨 论

对于半月板部分切除术，X片显示长期治疗术后表现：(1)关节间隙变狭窄；(2)负重区股骨髁变扁平；(3)关节周围骨赘增生。半月板缝合修复术治疗，最大限度的将有功能的半月板保留。结果显示14个月后Lysholm 总评分，缝合组(92.26±7.58)和部分切除组(82.95±7.46)之间相比，缝合组改善明显。术后14个月IKDC2000评分，缝合组(90.00±3.07)和部分切除组(75.72±5.44)相比，缝合组显示得到了显著改善,与以往研究结论相似[1-4]。疗效差异的原因可能在于与部分切除术相比，缝合修复术缩短撕裂缘之间距离，整齐对合撕裂缘，它有效促进了半月板损伤后的愈合，最大限度的维持了半月板解剖形态的完整性及恢复膝关节的生物力学功能。特别是半月板后根部的缝合治疗，恢复了它轴向承载能力转换为环向应力的条件，有力的促进了膝关节的功能恢复。

目前关节镜下半月板缝合修复术主要有全内缝合、由内而外缝合、由外而内缝合等缝合方法。本研究体部损伤主要使用由内而外的缝合方法。有内至外的缝合方法是半月板缝合的“金标准”，采用垂直褥式缝合，强度高，需建立安全切口，损伤如果靠近后根部，可使用腘窝拉钩保护膝关节周围神经血管，细针穿刺对组织损伤最小，便于多针缝合。但是如果在进行外则半月板与腘肌腱区域缝合时，因腓总神经与腘肌腱相对位于浅层，因此，缝合时必须保证缝合针走形位于股二头肌腱的近端，避免误伤或者误穿神经进行缝合，同时也避免将半月板与腘肌腱固定在一起。缝合时应需特别关注该特殊区域,也可以跨过该区域在其两侧进行缝合。后根部损伤主要采用全内缝合方法：它是半月板缝合的进阶技术，适用于多种撕裂类型，不需要另外切口，操作全在膝关节腔内进行，避免神经血管的损伤。通过对半月板体部及后根部的缝合治疗观察，手术过程中应注意团队之间合作，术前对可修复性磁共振进行预判和镜下对半月板组织质量的评估，熟练掌握关节镜下缝合技术，缩短手术时间，对减少术后并发症的产生是十分重要的。术后14个月观察随访时比较膝关节活动度缝合组(136.44±3.36)和部分切除组(124.60±7.00)，显示缝合组改善明显，缝合术后膝关节功能恢复良好，术后并发症低，优良率显著高于部分切除组，很好的改善了膝关节功能，取得了良好的手术效果。根据以往研究[5-9]采用关节镜下缝合撕裂损伤的半月板，也证实能够显著改善膝关节功能及活动度，结论与本研究结论相同。

膝关节功能是否稳定直接影响到半月板缝合术后的愈合情况。下肢力线不良，膝关节不稳定，会严重影响缝合术后愈合的效果。因此，本研究对于合并有ACL损伤的患者，遵循先处理半月板损伤，再利用自体肌腱重建 ACL损伤的原则。半月板与前十字韧带存在生物力学协同作用。半月板后角的楔形结构有助于前交叉韧带承担着向前和旋转两方面的稳定作用，其中一个结构失去功能，另一个结构就要承担过度力学负荷。因此，无论从损伤还是从缝合修复的角度分析都需要重建前交叉韧带，为缝合后的半月板愈合提供良好的力学环境，同时也是缝合术后良好愈合的保障。根据以往研究[10-13]与单纯的半月板撕裂损伤缝合相比，合并有ACL损伤后重建的半月板缝合患者，愈合率增高显著，也支持了这一观点。

半月板后根部完全损伤后，负重状态下可使半月板出现外凸症状。纤维环的中断，“桶箍”效应消失，都会使半月板的功能减弱或者消失。同时后根部损伤后也可导致胫骨平台后倾角相对增大，股骨髁前移，导致前交叉韧带承受高牵张应力，长期可以起半月板-软骨-力线不良的恶性循环。因此，修复后角损伤恢复胫骨平台正常生物力线对膝关节稳定十分重要。本研究中主要对半月板后根部损伤中的两种可修复性损伤进行缝合：一种是撕裂型，包括放射状撕裂复合裂，特点是撕裂两侧的半月板组织质量比较好，可以采用全内缝合方法对其进行边对边缝合。另一种是撕脱型，半月板后根部由胫骨附着点撕脱，附着点处没有或仅有少量组织，无法进行边对边的缝合修复，需要进行止点重建，采用关节镜下经胫骨隧道缝合固定撕脱的半月板后跟部，达到解剖复位。已有研究[14-20]证明经胫骨隧道缝合有利的促进半月板的愈合并在关节镜下显示愈合良好。

综上所述，本研究采用全内及由内而外的缝合技术，缝合撕裂损伤的半月板，闭合撕裂边缘，为半月板的愈合提供了稳定可靠的条件，临床治疗效果可靠，有效恢复了膝关节的稳定性。