APP下载

急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓后发生早期神经功能恶化相关因素分析

2020-06-03郎丰龙张强陈会生

锦州医科大学学报 2020年2期
关键词:阿替普溶栓神经功能

郎丰龙,张强,陈会生

(1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地,辽宁 沈阳 110000;2.抚顺市中心医院神经内科,辽宁 抚顺 113006)

多项临床试验证实,急性脑梗死在发病3~4.5 h内给予阿替普酶静脉溶栓治疗能够显著降低致残率及死亡率,各国指南也给予积极推荐。然而,仍有部分患者接受静脉溶栓治疗后神经功能缺损症状进展加重,出现早期神经功能恶化(early neurological deterioration,END),临床预后差[1-4]。目前,END的诊断标准尚未统一,本研究将溶栓后24 h内NIHSS评分较基线增加≥4分或死亡作为END的判断标准[3,5]140-146。END病因及发生机制较复杂,且无可靠的早期预测指标。我国东北地区缺血性脑血管病高发,寻找急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓后24 h内发生END的相关危险因素并积极干预,可能改善临床预后,提高患者生活质量。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2015年6月至2018年6月在抚顺市中心医院神经内科住院治疗的发病4.5 h内急性脑梗死且接受静脉溶栓治疗的患者。

1.1.1 诊断标准

急性脑梗死诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]246-257诊断标准:(1)急性起病;(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时);(4)排除非血管性病因;(5)脑CT/MRI排除脑出血。

1.1.2 入选标准

符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》3 h内、3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证且无禁忌证及相对禁忌证,患者或家属签署知情同意书,在发病4.5 h内接受阿替普酶静脉溶栓治疗的患者。

1.1.3 排除标准

(1)合并急性心肌梗死、严重心功能不全、肾功能衰竭等疾病的患者;(2)住院期间未能完成相关检查,失去随访患者。

1.2 临床资料采集

收集纳入本研究的396例患者基线临床资料,包括:年龄、性别、既往情况(高血压病、糖尿病、冠心病、既往卒中史)、收缩压、NIHSS评分、吞咽障碍、实验室检查(甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸)、责任血管重度狭窄或闭塞等。

1.3 统计学方法

本研究使用 SPSS 25.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料比较采用两个独立样本的t检验;不符合正态分布的计量资料比较采用两个独立样本的Mann-WhitneyU检验;计数资料比较采用Pearson卡方检验或连续校正的卡方检验; 应用Logistic回归分析对END相关危险因素进行分析;P<0.05有统计学意义。

2 结 果

符合本研究入选标准共402例患者,6例患者因合并严重心功能不全等疾病或因基线资料不完整、失访等因素排除,最终进入本研究共 396 例。符合END组标准57例(14.4%)。

2.1 基线资料的单因素分析

两组患者年龄、性别、高血压病、冠心病、既往卒中史、NIHSS评分、收缩压、甘油三脂、血尿酸等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。END组中糖尿病、吞咽障碍、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、责任血管重度狭窄或闭塞高于N-END组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 恶化组(END)与非恶化组(N-END)基线资料

注:*表示差异有统计学意义(P<0.05)

2.2 多因素Logistic回归分析

选取单因素分析中有统计学差异数据纳入Logistic回归方程,进一步分析急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓后END的危险因素。

多因素Logistic回归分析显示,糖尿病(OR=2.097,95%CI=1.029~4.272)、吞咽障碍(OR=2.507,95%CI=1.345~4.674)、责任血管重度狭窄或闭塞(OR=2.433,95%CI=1.288~4.597)是早期神经功能恶化(END)独立危险因素,见表2。

表2 早期神经功能恶化(END)危险因素的Logistic回归分析

注:*表示差异有统计学意义(P<0.05)

3 讨 论

本研究中END组占全部病例资料14.4%,与国内外文献报道的发病率相符。本研究分析急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓治疗24 h内发生神经功能恶化(END)的相关危险因素,对收集的基线资料进行统计分析,发现糖尿病、吞咽障碍、责任血管重度狭窄或闭塞是急性脑梗死静脉溶栓早期神经功能恶化(END)独立危险因素。

文献报道,END的发生可能与以下几种机制有关[6-10]。(1)脑组织低灌注:因责任血管狭窄或闭塞,相关区域脑组织灌注减少,核心区坏死,出现神经功能缺损症状;核心坏死周围早期存在缺血半暗带,若侧支循环良好,早期血管有效再通并恢复血流,神经功能缺损症状得到改善。若早期无法实现责任血管有效再通,侧支循环差,缺血半暗带内脑组织进一步缺血坏死,神经功能缺损症状加重。这是END的重要发病机制之一;(2)再灌注损伤:早期恢复灌注可以减轻神经功能缺损症状。脑组织由于缺血缺氧,内皮细胞激活,产生大量细胞因子、氧自由基等,血管通透性增加,延迟灌注会加重脑水肿,增加出血转化风险,发生神经功能恶化;(3)血管再闭塞:早期静脉溶栓是治疗急性脑梗死最为有效的方法。但仍有近1/3患者溶栓后责任血管再闭塞,出现END.

本研究中END组糖尿病患者比例高于N-END组(P=0.048),回归分析得出糖尿病是END发生的独立危险因素(P=0.041)。糖尿病患者常存在基础血管病变,长期持续血糖升高加重动脉硬化。有研究证实[11],既往糖尿病史、卒中后24 h内血糖持续高值、较难控制的急性脑梗死患者,预后不良。高血糖状态对缺血缺氧脑组织有毒性作用,促进脑水肿,加重神经功能损害。糖尿病合并急性脑梗死患者,要加强血糖监测,积极管理血糖,血糖控制在7.7~10 mmol/L, 血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。

本研究中END组吞咽障碍患者比例高于N-END组(P=0.001),回归分析得出吞咽障碍是END发生的独立危险因素(P=0.004)。有资料显示[12-13],约50%的卒中患者入院时存在吞咽障碍,3个月时降为15%。吞咽障碍可引起入量不足、营养不良、误吸而致肺炎。患者入量不足、脱水导致循环障碍,脑灌注不足;卒中后营养状态与预后密切相关;肺炎是卒中患者病情加重或死亡的重要原因之一。因此,为预防卒中后营养不良、肺炎,应早期重视吞咽障碍的评估与处理,防止误吸。吞咽障碍短期不能恢复应积极营养支持,早期行鼻饲饮食。

本研究中END组责任血管重度狭窄或闭塞比例高于N-END组(P=0.001),回归分析得出责任血管重度狭窄或闭塞是END发生的独立危险因素(P=0.006)。血管狭窄或闭塞通常源于颅内外大动脉粥样硬化斑块形成并进展,亦有栓塞机制造成大血管急性闭塞。此类患者病死率及预后不良风险均明显升高,阿替普酶对颈内动脉及大脑中动脉等大血管闭塞的溶栓效果有限。有研究表明[14],责任大血管狭窄闭塞,血栓负荷大,且多为原位动脉粥样硬化性血栓形成,不易溶解,血管再通率低。另外,大血管急性闭塞,远端流域灌注不足,梗死核心体积大; 侧支循环未能快速有效建立,缺血半暗带脑组织进一步坏死,出现早期神经功能缺损,预后不佳。

本研究为回顾性研究,所选病例资料来源于单中心,可能受地方人群特点和选择偏倚而影响相关因素的分析结果。多个临床试验对急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓疗效和安全性进行评价,指南也给予积极推荐。本研究结果提示:糖尿病、吞咽障碍、责任血管重度狭窄或闭塞与早期神经功能缺损发生相关,早期识别上述危险因素,提前预警,并积极干预,在规范化治疗的前提下兼顾个体化治疗,以期降低END发生、改善预后,从而提高患者生活质量。

猜你喜欢

阿替普溶栓神经功能
时间窗内阿替普酶溶栓治疗急性脑梗死的疗效分析
阿替普酶在老年急性脑梗死患者中疗效和安全性分析
间歇性低氧干预对脑缺血大鼠神经功能恢复的影响
选择性静脉溶栓药阿替普酶治疗早期脑梗死的临床观察
早期康复锻炼模式对脑卒中患者神经功能及运动功能的影响
急性脑梗死动脉溶栓治疗后并发症的观察与护理
精确制导 特异性溶栓
阿替普酶溶栓联合序贯抗凝治疗急性次大面积肺栓塞疗效观察
急性脑梗死早期溶栓的观察与护理
不同程度神经功能缺损的脑梗死患者血尿酸与预后的相关性研究