体医结合研究热点与趋势——基于学术论坛的省思

黄 越，吴亚婷，喻 林

由中国体育科学学会运动医学分会和广州体育学院共同主办，广东省体育运动与健康协会协办的2018年第五届广州运动与健康国际学术研讨会暨第五届“体医结合论坛”于2018年6月28日至7月1日在广州体育学院召开。笔者根据大会主题报告、专题报告的内容及收录的文章，梳理本次大会的概况及大会所反映的体医结合相关研究现状及热点问题，旨在为我国体医结合研究及运动与健康科学化进程提供参考。

1 大会盛况

大会邀请国内外十余名知名专家就“体医深度融合”和“健康促进”的最新研究成果做大会主题报告，总结和交流国际运动与健康的最新研究成果，近300余名国内外学者做中英文专题报告。大会设立“体医结合论坛”“运动与老年健康”“运动营养与健康”“运动与慢性病”等专题。与此同时，大会还吸引了众多国内外运动器材、康复理疗、运动营养等方面的企业，从体医结合的基本理论与实践应用方面进行了展示。

本届大会主题报告代表了近年来运动与健康领域中主要关注的问题，相关专题的数量则反映了该方向研究的热度(见表1)。从本届大会主题、专题报告可以看出：与体医结合相关的研究选题注重了不同群体的健康促进；研究方法上体现了多学科交叉融合；时间维度上重视长期跟踪研究；实施主体由国家层面向地方实践辐射。

2 体医结合研究热点与趋势

2.1 特定群体的健康促进

Wendy R[1]指出，肥胖已成为一种流行病，并成为美国青少年所面临的重要健康问题之一。主要表现为：美国30年来的跟踪调查发现，儿童肥胖及青少年肥胖人数增加了1～3倍；6～11岁、12～19岁两个年龄段肥胖比例分别增加11%和16%；70%～80%的成年期肥胖尤其是慢病在儿童青少年时期已经埋下“伏笔”。主要原因受多方因素影响，如静坐少动，身体素质大幅下降；缺乏主动健康意识，运动与营养效应欠缺等。MounerA Gautier JF[2]等实证研究认为运动在青少年减脂及慢病防治方面具有显著的作用：减少脂肪含量，增加瘦体重；提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；增加肌肉量和身体的灵活性；促进血液循环和心肌健康，改善心脏功能；改善葡萄糖代谢，降低血糖等。运动作为一种非医疗性健康干预手段要想发挥它的生物学效益必须给予一定的运动剂量。朱琳在主题报告中提到：医药学领域中的医药剂量效益关系将为运动剂量选择提供借鉴；体育锻炼活动促进健康过程同样存在着剂量效应关系；运动强度及其执行的时间、频率三者组合形成运动剂量—效应关系。在大量实验研究的基础上各国均出台了一系列儿童青少年体力活动指南，其中就有明确的运动剂量要求，并以代谢当量(MET)表示运动强度来计算运动耗能。例如：中国：每天应累计达到60分钟的中、高强度身体活动，包括每周至少3天的高强度身体活动；美国：每周3～5次，每次30～60min的中等强度身体活动等。提示探索不同体育活动在不同群体的实施过程中的运动剂量—效应关系将成为运动处方监控领域的研究热点。

表1 大会主题报告类别及相关专题和数量

中国人口老龄化的一个重要特征是高龄老人(年龄≥85岁)增长迅速。联合国数据预测提示：到2015年，中国老年(年龄≥65岁)人口将达13 520万，其中高龄老人850万；到2050年，以上人口将分别达到35 890万和4 770万[3]。其中，阿尔茨海默病(Alzheimre's Disease, AD)已成为影响老年健康质量的主要疾病；2018年，美国礼来公司EXPEDITION3针对Solanezumab抗体的大规模III期临床试验，结果为阴性。也就是说，生物医学模式在治疗AD并没有取得成功[4]。由于目前尚未发现有望改善病情的药物，该领域越来越多的临床医生和研究者开始认为预防比治疗更有效。目前，中国有越来越多临床试验关注AD及认知功能减退的预防，注重体育活动与医学的融合；其中药物干预、认知刺激、体育锻炼及生活方式干预意义重大；干预手段融合了中国传统文化，中医，中草药、针灸或穴位按压，以及中国传统体育运动和娱乐活动，如太极拳、八段锦、书法、手指操等[5,6]。对不同年龄阶段的老年人，以体育锻炼、社会参与、能量摄入及应用中医药等方法，进行多领域干预以预防或延缓AD发生。

德国FOMT康复师职业技能培训认证中心讲师Maik Lemke[7]做了“血流限制性训练——一种新的医学训练疗法”主题报告。认为：在运动过程中使用套带/包裹物的训练策略以维持动脉向肌肉供给养分，同时防止静脉回流的训练方法可有效提高运动员的肌肉力量及耐受强度。对460名参与者进行实验得出低强度血流限制性训练较中高强度肌肉力量增加更为显著。低强度血流限制训练增加了位于限制性刺激近端(胸部，肩部)和远端(肱二头肌，肱三头肌)的肢体的肌肉体积和力量。同时，Maik Lemke指出接下来的重点研究是实验血流限制性训练对于因身体不足而无法进行中高负荷抗阻力训练人群的改善。将血流限制与训练相结合能有效增加肌肉力量和大小的变化，这一做法在阻力训练和有氧运动中的效果一致[7]。William J.Kraemer[8]通过抗阻训练的研究进展、训练方案的设计、肌肉力量和局部肌肉耐力的载荷谱、肌纤维及体积大小的关系等方面阐述了利用抗阻训练可增加肌肉力量、爆发力、耐力及增加骨骼肌体积。与此同时，研究证明抗阻训练通过改善肌肉力量可降低慢性病的发病率及死亡率，例如：确定肌肉力量阈值与男性代谢综合症之间的关系，测量肌肉力量可有效识别慢性病的风险；肌肉力量可预测Ⅱ糖尿病、心脑血管疾病的发病率及死亡率[9，10]。抗阻训练的理论与实践研究已成为重点关注的问题，如何设计一个训练方案以达到最佳的训练效益将成为重中之重，AV Hill、 R Berger、 T Delorme等专家提出可用不同变量群描述一个抗阻训练方案(见图1)[8]。

图1 抗阻训练方案设计变量

2.2 身体活动

Alpa Patel[11]对12.8万名未患慢性疾病的男性和女性进行了21年的跟踪调查。研究表明：久坐可能会以14种方式杀死一个人，包括癌症、心脏病、中风、糖尿病、肾脏疾病、自杀、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺部疾病、肝脏疾病、消化性溃疡及其他消化疾病、帕金森病、阿尔茨海默症、神经障碍以及肌肉骨骼疾病；另一方面得到一个最简单的信息，“你坐得越少，对你就越好。用2分钟的站立或轻度活动中断1小时的坐姿能够改善胆固醇、血糖和血压。”世界癌症研究基金会与美国癌症研究所联合发布的2018版癌症预防报告提出的“十条防癌建议”包括了“保持身体活跃”；同时强调，从事久坐工作的人群应加强日常生活中锻炼身体[11]。世界卫生组织建议成年人每天都要积极运动，每周至少做150分钟的适度身体活动(包括步行、骑自行车、家务劳动、游泳、跳舞等)或至少75分钟的剧烈身体活动(包括跑步、快速游泳、快速骑自行车、有氧运动等)[11]。

德克萨斯大学圣安东尼奥健康中心Shenghui Wu教授从身体活动与营养结合的视角阐述了健康促进的新观点[11]。该观点最早服务于专业运动员“什么样的运动项目搭配什么样的营养产生最大的训练效果。”在健康全球化的背景下，这种健康服务已转向：“什么样的身体活动搭配什么样的营养产生最佳的健康效益。”研究认为：(1)摄入大量水果和蔬菜的饮食模式与患心血管疾病、高血压、糖尿病和癌症的风险降低存在相关性；(2)坚持3个月以上健康饮食和积极生活方式干预(包括素食饮食、水果和蔬菜榨汁、服用营养补充剂、定期锻炼身体、减压技巧)为焦虑、抑郁、痴呆和AD症参与者带来很多好处；(3)对296 121名加拿大人的横断面研究显示：在2000年至2009年的所有5个调查周期中，水果和蔬菜摄入量与较低的抑郁症的发病率显著相关(比值比0.72；95%置信水平置信区间0.71—0.75)，每个周期调查中，水果和蔬菜摄入量与较低的焦虑症发病率也有显著关联。Shenghui Wu教授的研究为运动与健康领域提供了前瞻性思路，但在实际操作过程中同样存在一定的问题：是否考虑人群特征与差异？身体活动与营养如何搭配？搭配剂量的选择？间歇时间的控制？等等。这些问题将是我们今后在改善身体活动干预方面努力的方向。

国内专家学者对身体活动研究现状可归纳为[12]：(1)我国城镇居民交通性身体活动较少，主要以静坐方式出行，积极性交通减少与身体活动下降有密切关系；工作中的身体活动是我国居民身体活动能量消耗的最主要部分，但城镇非体力劳动者工作中的身体活动中静态行为比例很高；农民参加体育锻炼比例较低。，改善这一状况应从以下几方面努力：首先通过合理的城市规划与政策引导鼓励居民的积极性交通；其次发挥健步走、共享单车对城镇居民身体活动的促进作用；再次关注农民群体，应为其提供场地、设施与相应的指导，促进其积极活跃生活方式的建立；最后要探索现阶段具有我国特色的，适合城镇居民开展的运动项目，例如：太极拳、五禽戏、八段锦、广场舞等。(2)儿童青少年体质健康问题已经显现。《中国儿童青少年身体活动指南》的出台由询证走向实践。指南主要针对6～17岁的健康青少年，并提出学龄儿童每日运动的具体推荐量。2016年青少年体力活动和体质健康(PAFCTYS)研究成果显示：我国学龄儿童中高强度身体活动(MVPA)时间明显不足，平均每天仅45分钟，仅1/3者达到“每天一小时”推荐量；超重与肥胖发生率高，分别为14.4%和11.9%；“屏幕时间(久坐行为)”长，36.8%的儿童青少年未达到“每日屏幕时间不多于2小时”的推荐要求。虽然国家层面已经陆续出台了一系列红利政策，旨在提升学龄儿童身体活动和健康水平，但实际操作层面儿童青少年究竟选择何种类型的身体活动、强度与量应该达到什么水平、需要防范哪些可能的风险等问题并未形成最优方案，导致大多数指标并未达到指南具体推荐量。如何达到推荐水平呢？梳理指南具体推荐量不难发现，在强度与量的选择上遵循循序渐进的原则，采用渐进式方法逐步增加身体活动量，最终达到推荐水平。

另一视角而言，对于身体活动的研究如此之热，暴露出人们主动健康理念的缺失。主动健康理念倡导人们在没有患病或将达到亚健康状态前，进行健康体检，以体育运动及健康教育为手段，把防病关口前移，通过非医疗性健康干预促进健康，使人们免于患病[13]。《黄帝内经》中对体质健康与疾病预防、不治已病治未病、导引的论述蕴含着最早关于运动与疾病防治的思想[14]；《五禽戏》继承和发扬了《黄帝内经》中圣人的预防思想，矫正了往昔只重单纯治疗的观点，开始系统地论述体育与养生、疾病预防的目的、关系、价值和方法，倡导用体育锻炼的方法防治疾病、延年益寿[15]。早在20世纪中期,国际流行病学研究为体力活动与健康的关联提供了更多的证据。以体育锻炼为手段，用医学方法促进健康，鼓励医生将运动处方作为慢性疾病防治方案的重要组成部分。例如，伦敦巴士司机与售票员心脏病风险研究、体力活动水平与发病率及死亡率的关系、身体活动与地方医疗开支研究等[16～18]。可见，从我国传统古典医学到国际流行病学研究均为转变大众主动健康理念提供了佐证。

2.3 地方实践

2.3.1 校园运动是良医该项目是运动是良医(ExerciseIsMedicine, EIM)项目的一个子项目(Exercise Is Medicine—on Campus , EIM—OC)[8]。2015年EIM—OC项目在加拿大安大略省及英国多个大学校园开展，在慢性病防控及健康促进问题上取得了良好的效果。理论层面：整合运动与健康及所有能够支持EIM—OC项目的一切资源，建立学校各级各类项目管理机构，以校园为中心实施并辐射到周边社区；鼓励全体学生及教职工积极参与到EIM—OC项目中去，不断改善整个校园人群的健康水平；将高校资源应用到周边社区，使更多社区居民获得健康关怀与服务。实践层面：(1)将运动科学理论与实践纳入医学及健康相关专业的课程体系中，配合EIM—OC项目的实施；(2)全方位宣传体育锻炼对改变“屏幕时间”“电子保姆”等久坐行为的重要性，将体育锻炼纳入大学生的日常生活中；(3)大力培育大学生健身社团，并将体育活动及健康促进相关活动作为社团主要内容付诸于实践；(4)鼓励全体教职工闲暇时间参加全校性健康促进活动，学校职能部门积极筹办各类体育赛事并邀请专家进行运动与健康主题讲座；(5)学生、教职工以志愿服务为载体、以体力活动为主题，走进社区，进行健康评估与指导。

校园运动是良医项目理论与实践的启示：⑴运动应成为校园文化建设的重要组成部分，在校内外形成有助于生活方式改变及慢性病防治的“体医结合”文化；⑵结合院校实际，为学生提供运动及体力活动必要的条件，进而养成终生锻炼的习惯；⑶加强校医与体质健康测试部门间的联系，对每个进行健康咨询、就医的学生进行体力活动评估并给予个性化的运动指导；⑷关注社区不同人群身体活动状况，以体力活动项目及运动处方为主体实施慢病防治与管理策略提供帮助。

2.3.2 上海市嘉定区“1+1+2”社区健康模式上海市体育局围绕体育健身和医疗卫生公共服务等方面积极探索体医结合新模式[20]。位于上海市西北部的嘉定区率先提出了社区“体医结合”主动健康模式。具体策略包括：推广社区居民“体卫结合”体质测试站的建设；提倡非医疗性健康干预，将预防保健的“靶点”前移，对慢性病患者采取社区综合防治的方式，使其接受科学医疗健康指导，以体育干预的方式缓解病症。主要举措之一是构建“1+1+2”社区工作团队，将健康促进纳入到社区的长期发展之中，即：1名社区医生、1名社会体育指导员、2名慢性病自我管理小组组长；其中，慢性病自我管理小组组长由社区病友推荐产生。工作团队中的社区医生主要为慢性病患者提供健康评估及医疗保障；在评估的基础上，社会体育指导员对慢性病患者教授各类健身操，以运动干预缓解病症；社区居委会或街道办设立居民体质监测服务中心，依据评估结果指导居民进行体育锻炼活动，改善整个管辖区域内社区人群的身体健康水平。

上海市嘉定区“1+1+2”社区健康模式最终目的是要建立自治自理的社区健康工作团队，使社区医生(家庭医生)与社会体育指导员之间形成协作关系。该模式能够良好运行的原因在于获得地方政府及其市民的支持，同时整合多方资源，打破了部门间的壁垒。如何使工作团队深度融合并提供个性化服务，关键在于社会体育指导员与社区医生各司其职，统一决策。以糖尿病患者为例，社区医生给每位患者建立运动治疗档案，充分考虑降糖药物类型、服用方法、剂量、饮食等因素，根据患者血糖监测的结果做出医疗决定；社会体育指导员依据医疗决定设计运动方案，包括运动方式、强度、运动间歇时间、最佳运动时机等；双方共同监控运动前、中、后血糖监测结果，根据运动强度、药物剂量做出个性化调整。

2.3.3 苏州模式：阳光健身卡早在2005年，苏州市政府制定推行“阳光健身卡”政策并下发文件，在全国率先实施体育与医疗卫生相结合的方式进行健康促进服务。金额划拨方面，医保个人账户往年结余金额在3 000元以上的，可自愿划转部分资金至阳光健身卡专用账户，用于健身场馆锻炼健身。2016年苏州医保基金划转金额2 984.55万元，消费金额2 404万元；截至2017年，苏州已有6.5万人申领“阳光健身卡”，定点健身场馆从47家拓展到99家。自实施以来，体育锻炼参与人数、医保划转金额、消费频次逐年增加。这对于引导大众参与体育锻炼，提高健康水平，缓解当地医疗压力是一种创新[19]。

2016年3月，在全国政协十二届四次会议上，“关于将个人医保卡余额用于运动健身的建议”被提出；继“苏州模式”之后，健身房医保刷卡政策开始在更多的城市进行试点(山东、重庆等)。然而，2017年6月，国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确指出：要“严格规范基本医保责任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不得纳入医保支付范围”。至此，健身房医保刷卡被叫停，“体医结合”的进一步深入也遇到瓶颈。其中，普及“医保-健身卡”的困难主要在于《中华人民共和国社会保险法》明确规定要专款专用。如果允许医保卡内的医保个人账户结存资金支付体育健身消费，是对基金属性的改变，涉及法律、政策、财务制度条例的修改。这个过程必然是艰难的[20]。

除了健身房刷医保卡，医院也曾尝试与健身房联手，在健康管理上融入“体医结合”。2015年报道称[21]：解放军某医院健康管理中心与浩沙健身一家门店合作，客户在健康管理中心进行全面测评后，可在该中心选择完成运动健康管理课程(健身房负责)，没有健康问题的客户也可选择在健身房进行锻炼。在这样的模式之下，“医+体”得到了更好地融合，双方的业务量也得到了补充。就目前来看，医院与健身机构的联手会是解决慢性病问题、增强运动伤害预防与康复意识的一个值得推广的形式。

2.4 健康促进管理模式

面对日益增长的慢性病发病率及医疗成本，无论是发展中国家或是发达国家，都将提高患者自我管理与自我保健作为医疗改革的焦点[22]。梳理本届大会的主题报告及各专题报告，不难发现：体医结合研究在运动科学与现代医学、医学治疗与运动处方、监测技术方法、营养与膳食处方、心理健康管理等方面相互渗透，互相促进；如何整合优势资源，以防为主，防治结合，探索体医结合健康管理模式成为研究热点。在此基础上，提出以体质健康测试与评估、运动处方、营养处方(膳食处方+营养品处方)、心理健康管理、综合管理为主体的“五位一体”健康促进管理模式(见图2)。该模式为集体质健康测试、评估与干预于一体的综合管理系统。其中，体质健康测试与评估为大众提供健康测试并分析评估其体质健康状况，结合科学运动、合理膳食、营养品补充及心理等非医疗性综合干预手段，为大众提供适合个体的健康管理服务体验，旨在全面提升全民的体质健康水平和生活质量。

图2 “五位一体”健康管理模式

健康促进管理模式的特征主要体现在：(1)体医配合。主要以城市社区公共服务为主体，大多均为大众免费，主要涵盖居民体质测试、居民健身指导、居民健身宣传。(2)相互并入。医院与体育科研院所合作开设“运动康复门诊”“运动处方门诊”等，医、体专家共同坐诊，提供诊断、运动能力评估和中西医结合治疗；医院健康体检中心纳入体适能测试内容；健身机构纳入康复治疗手段。(3)形神相容。多学科、多部门间相互依赖、渗透、交融，也就是“体中有医”。竞技体育需要医疗提供运动医学、急救医学及康复医学的保障；学校体育提升未来健康的根基，需要各类学科的学识、实践和自我健康等；群众体育通过运动、医学共同干预慢性病防治；“医中有体”。引入体育锻炼辅之医学手段以更好地预防；改变传统的以治疗为中心，推行以预防为中心的健康干预理念；医学康复是让人们的体能从负值到零值，运动康复是让人们的体能从零值到正值甚至更高，不仅促进疾病康复，而且提高社会生存质量。

图3 “三结合”模式

其中，形神相容又包括大、中格局及内化模式三种：大格局主要以国家政府层面推动为主，例如：2017年8月第一个运动休闲特色小镇在贵州启动，特色之一是开创国民体质监测、运动医疗、体育培训、运动养生为一体的服务；中格局以地方政府层面实践应用为主，例如：上海西北部的嘉定区“1+1+2”社区健康模式、医院签约健身房等。内化模式主要应对慢性病及生活方式疾病的防治，以运动处方来实施；将体育科学的理念与现代医学理念相互融合，运用体育科学的测试方法和运动手段与现代医学技术方法相结合共同促使身体健康，亦可称之为“三结合”模式(见图3)。

运行流程是把“体”和“医”的两种模块相结合，最终给出医学诊断、运动处方、康复方案、营养处方等综合建议，形成运动风险评估报告、健康体检报告、阶段训练计划(见图4)。运行过程中有一个很重要的环节就是运动处方的指导。实际操作过程中，可以为大多数人提供运动方案，尤其是健康人群，如何有针对性地实施，仅仅停留在口头层面；对于医生而言，虽然拓宽了思路，接受了运动健康促进理念，但在具体指导过程中由于受限于自身科学健身知识、能力储备以及处方的监控等问题，实际的治疗过程往往注重生物医学的治疗作用，忽视了运动及其他非医疗性健康干预手段。那么，整个运动处方的管理过程中，“体”和“医”在人员的分工上要有合作意识，注重相互协作。“医”负责慢病患者运动疗法之前，进行一系列医学检查，排除运动禁忌症，确保运动安全；“体”针对不同患者进行体适能测试并制定慢病防治运动处方，切忌“千人一方”“体”“医”协同运动处方指导，“医”更加注重处方实施过程中对患者药物的监控，包括药物类型、服用方法、服用剂量、运动后剂量变化等；“体”注重运动选择的问题，包括运动方式、强度、频次、间歇时间、最佳运动时机。“体”“医”共同决策，在阶段性评估及调整处方后即时反馈，最终形成一个完整的闭环。

图4 运行流程

3 小结

广州运动与健康国际学术研讨会暨“体医结合论坛”自2014年开始，每年举办一届，会议永久地址为广州体育学院，旨在为运动与健康及相关领域的专家学者搭建国际学术交流平台，对接国家战略需求，整合优势资源，促进“体医结合”，服务“健康中国”。该研讨会很大程度上引领了国内运动与健康及相关领域的研究热点及走向。本届会议中体医结合相关研究选题更多地关注特定人群，多学科方法和理念交叉融合趋势更加明显，尤其是对慢病防治及体力活动研究方案设计统合多种干预因素，重视长期跟踪调查，这样的研究范式及思路值得关注与推广。