六西格玛方法在基层医院房颤病人自备华法林管理中的应用

沈 眉，张海菊，陈奕梅，付淑珍*

（浙江省龙泉市人民医院，浙江 龙泉 323700）

六西格玛方法是一种基于统计学的综合质量管理方法，体现了“以提供服务为中心、以数据和事实驱动管理、关注过程管理”等重要特征[1],与精益管理方法同属综合性质量管理方法。但前者注重消除质量缺陷、消除波动,而后者则侧重效率和快速减少浪费,现六西格玛方法已广泛应用于医院的各领域中[2]。

我院护理部在2017年1月—6月对全院4个内科护理单元进行六西格玛方法规范管理房颤病人华法林自备口服药,通过制定流程、设计问卷等方法对病人自备华法林管理缺陷进行分析和改进，取得了一定成效，具体方法如下：

1 临床资料

2017年1月10日～2月9日，全院内科4个护理单元展开房颤病人服用华法林自备口服药现状调查。调查对象：内科护理单元所有新入院房颤病人且长期服用华法林的病人，共85人，因本次调查项目为用药安全，对用药缺陷零容忍，故不区分性别、年龄、文化程度。

2 六西格玛管理方法及应用

2.1 概念

西格玛是统计学单位，表示与平均值的标准偏差，可以衡量一个流程的完美程度，显示每 100万次操作中发生多少次失误。西格玛的数值越高，失误越低 。六西格玛的步骤为定义（define）、测量（measure）、分析（analyze）、改进（improve）和控制（control）。西格玛水平、每百万次缺陷率以及传统的衡量质量的百分比率比较，见表1 。

表1 西格玛水平、每百万次缺陷率以及百分比率比较

2.2 现状调查

（1）应用六西格玛方法对房颤病人自备华法林片管理测量，寻求缺陷发生的原因，确立改进目标，追求“零缺陷”，用药安全达到或接近 6 δ水平(99.999 7)，提升患者满意度。用查检表的方式调查房颤病人服用自备华法林为85人次，其中华法林服用剂量正确为60人次，正确率70.6%，西格玛水平(δ)为2。华法林储存符合要求77人次，正确率90.6%，西格玛水平(δ)为2。华法林在有效期内84人次，正确率98.8%，西格玛水平(δ)为3，华法林未重复服用人次79例次，正确率92.9%，西格玛水平(δ)为2，药物服用时间正确66人次，正确率77.6%，，西格玛水平(δ)为3。医生有医嘱72人次，正确率84.7%，西格玛水平(δ)为2。

（2）设计病人自备华法林服用满意度调查表，满分为十分。出院时发放，调查服用自备药的病人住院期间对服用自备药的满意度。共发放问卷85份，平均满意度为85.42%，西格玛水平(δ)2。

2.3 现状分析

利用头脑风暴使用鱼骨图进行原因分析，从人员、机器、方法、材料和环境等方面着手分析。见下图（鱼骨图）

鱼骨图

2.4 制定措施并落实

根据真因验证，小组成员进行措施拟定，小组成员讨论打分后确定以下整改措施。实施时间为2017年3月1日～5月30日。

2.4.1 加强管理

建立护理部管理小组，由护士长及安全员组成共8人，定期检查，不定期抽查，检查各科房颤病人自备华法林药管理情况及病人服药情况，每季召开用药安全会议，分析华法林服用护理缺陷，进行持续质量改进。

2.4.2 建立病人自备口服药流程

经护理部及小组成员讨论，制定规范的自备药管理流程，病人自备口服药发放流程具体步骤如下。

（1）新病人入院（2）发放自备药问卷调查表（3）病人有自备药（4）医生开出医嘱（5）护士检查病人自备药（6）将药物放入发药车（7）上锁统一管理（8）护士做好交接班（9）护士每餐按医嘱扫码发放，并发药到口（10）做好宣教，观察药物疗效及副作用

2.4.3 制定问卷调查表

每位入院新病人填写自备口服药问卷调查表，内容有床号、姓名、口服药名称、剂量和服用频次及服用药物持续时间。

2.4.4 添置发药车

每个病区统一购买发药车，发药车分层管理，分为长期口服药、临时口服药、自备口服药，并上锁。新病人入院，有自备华法林的患者将自备药交于护士统一存放，按医嘱定时发放，做到口服药管理安全。

2.4.5 组织安全用药学习

定期组织全院护理人员用药安全相关学习，护理部半年举办继教班一次、每季度安全会议，科室每月业务学习、每周晨间小讲课。学习药物的配伍禁忌，不良反应，观察要点等。建立病区“药物手册”，收集科室病人自备药品的说明书，分类、更新，标注特殊的注意事项。

2.4.6 加强信息化管理

在原有的PDA数据系统基础上加上自备口服药扫码系统，提高执行效率，可通过PDA页面检查是否漏发药。管理小组也可通过PDA进行检查，减少漏发率。

3 结 果

（1）评价方法

再次将自备华法林服用合格率（%）与相应δ值比较

用现状调查同一表单对有房颤病人自备华法林出院病人进行评价，共评价259人次，其中华法林服用剂量正确为259人次，正确率100%，西格玛水平(δ)为6。华法林储存符合要求259人次，正确率100%，西格玛水平(δ)为6。华法林在有效期内259人次，正确率100%，西格玛水平(δ)为6。华法林未重复使用人次258例次，正确率99.6%，西格玛水平(δ)为4。药物服用时间正确255人次，正确率98.5%，西格玛水平(δ)为4。医生有医嘱257人次，正确率99.2%，西格玛水平(δ)为4。

用合格率分析整改措施落实情况，看似整改幅度较大，距离100标准值最小相差0.8%，最大相差1.5%，但用6δ水平值衡量指标，部分指标在4δ水平范围，与指标标准值相差2个级别，可直观反映出与用药安全的差距。

（2）用同一满意度调查表对服用华法林出院房颤病人进行满意度调查，共发放259份调查表，平均满意度提升至99.98%。对比6δ值为5δ，与指标标准值相差1个级别，仍有提升的空间。

3 结 论

六西格玛管理方法有明确的质量目标，严格的方法、步骤，科学的理论和统计学分析工具，能随时检测用药安全的合格率，及时找到差距，确立目标，改进不足，调动护理人员的积极性，发扬团队精神，降低医疗纠纷，提高病人满意率，提升护理工作质量。