合并慢性代谢性基础疾病的新型冠状病毒肺炎病人临床分析

胡俊锋，汪华学，吴 强，吴克松，吴 金，赵成岭，李殿明，叶 明，卢冬雨，刘传苗

2019年12月起，一种新型冠状病毒引发湖北武汉疫情，随着疫情蔓延，全国各地相继出现此类病例，国际病毒分类委员会将此类新型冠状病毒命名为SARS-CoV-2(Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2)。感染者往往表现为病毒性肺炎，该疾病传染性强，人群广泛易感[1]。2020年1月30日，WHO宣布冠状病毒疫情构成国际突发公共卫生事件；2月11日，正式将新型冠状病毒感染的肺炎命名为COVID-19；3月12日被WHO评估认定为进入全球大流行状态。虽然超过80%的COVID-19感染者症状较轻微，预后良好，但该病毒感染病程发展快，若早期未及时预防、有效治疗，很容易发展成重型、危重型，尤其是伴有基础性疾病的老年病人，死亡率较高[2]

目前全世界COVID-19病例仍呈现上涨趋势，截至2020年4月6日，全球COVID-19病人已超过126万人，累及国家超过200个。境外输入、境外输入关联性病例、无症状感染仍是国内预防重点，不容忽视。蚌埠医学院第一附属医院收治COVID-19病人中观察到慢性代谢性疾病如高血压、糖尿病等与COVID-19疾病的发生发展密切相关，该类代谢性疾病都和机体内血管紧张素转化酶2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE2)分布有一定关联[3-4]。现回顾性分析该住院普通型和重型病例合并代谢性基础性疾病的临床特点和主要实验室检查指标，以期为预防疾病快速发展、提高治愈率提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1-3月在蚌埠医学院第一附属医院治疗的COVID-19确诊病人，诊断均符合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》诊断标准[5]，所有病人确诊前均有发热症状，CT显示肺部出现斑片阴影或磨玻璃影，呼吸道标本SARS-CoV-2核酸检测均为阳性。收集病人的一般资料、首发症状、合并代谢相关基础性疾病情况等。主要治疗方案包括抗病毒、免疫调节和对症支持治疗，考虑合并细菌感染时经验性应用抗生素治疗。本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准(伦理批准号2020KY010)。

1.2 实验室检查 病人入院时抽血测定白细胞计数、中性粒细胞计数及比值、淋巴细胞比值、C反应蛋白、白蛋白、肌酸激酶等相关指标。

1.3 统计学方法 采用Fisher′s确切概率法和χ2检验。

2 结果

2.1 病人一般情况 根据合并代谢性疾病情况，纳入本研究中的病例共24例，其中普通型组8例，重型组16例。普通型组中男7例，女1例，年龄41～70岁，有武汉接触史2例，来自浙江1例，存在家族聚集性发病3例。8例病人中7例(87.5%)合并1种代谢性基础疾病，其中3例合并高血压，2例合并糖尿病，1例合并心肌缺血，1例合并痛风；另有1例(12.5%)病人合并3种基础疾病(冠心病、高血压、糖尿病)。重型组中男13例，女3例，年龄41～83岁，有武汉接触史4例，存在家族聚集性发病8例。16例病人中7例(43.7%)合并1种基础疾病，其中5例合并高血压，2例合并糖尿病；另外9例(56.3%)合并高血压等2种以上基础疾病。

2.2 入院就诊时病人的临床表现 普通型组和重型组所有病人入院时均有发热症状，普通型组中病人入院就诊时体温平均为(38.3±0.4)℃，重型病人入院时体温平均为(38.5±0.8)℃。普通型组病人中，有1例(25.0%)仅出现发热1种症状，3例(37.5%)以2种常见呼吸道症状就诊，3例(37.5%)以3种及以上呼吸道症状就诊。重型组病人中，4例(25.0%)以2种常见呼吸道症状就诊，3例(75.0%)以3种及以上呼吸道症状就诊病人。2组病人发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难和胃肠道症状发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，胸闷发生率重型组高于普通型组(P<0.01)(见表1)。

表1 入院时主要临床症状情况比较[n；百分率(%)]

2.3 实验室检查结果 结果显示，2组病人白细胞计数分布、中性粒细胞比值、淋巴细胞比值、C反应蛋白、肌酸激酶情况差异均无统计学意义(P>0.05)，重型组病人白蛋白降低率高于普通型组病人(P<0.05)(见表2)。

3 讨论

COVID-19病程发展快，传染性强，病人常以发热、呼吸系统疾病症状就诊，伴有慢性代谢基础性疾病的老年人更易感染，抗病毒治疗、对症改善呼吸道症状时需注意病人本身代谢基础性疾病的治疗。

本文中，我们分析了至少伴有1种慢性代谢基础性疾病的COVID-19病人，观察到病人平均年龄超过55岁，武汉接触史、家族聚集多见，均出现发热症状，提示基础代谢消耗增加，尤其是重型组病人与普通型组病人相比，白蛋白明显降低，提示需加强营养支持治疗，特别是针对重型病人必要时需输注人血白蛋白，纠正低蛋白血症。

目前已知，COVID-19主要发病作用机制之一为SARS-CoV-2病毒表面的棘突蛋白(Spike蛋白、S蛋白)与肺脏Ⅱ型上皮细胞表面的ACE2结合后，下调肺脏ACE2水平，病毒包膜蛋白与细胞膜融合，将病毒遗传物质释放入细胞内，进而复制倍增，引起局部和全身的炎症反应[6]。SARS-CoV-2降低肺脏ACE2水平同时，体内ACE作用增强，促进炎症反应的发生，同时肺脏血管通透性增强，诱导呼吸窘迫综合征的发生。因此病人就诊时常表现为发热、咳嗽、咳痰，血氧饱和度降低。该疾病发展迅速，预防其发展成重型、危重型是诊疗工作的重点和难点。本研究中，普通型病人以发热、咳嗽症状多见，仅1例出现胸闷；重型病人12例(75.0%)出现3种及以上呼吸道症状，13例(81.3%)出现胸闷症状，1例病人有呼吸困难，提示病情加重，治疗过程中需注意加强氧饱和度检测，并给予合适的氧疗方式。值得注意的是，与普通型组相比，重型组病人出现胸闷症状人数明显增加，提示病人除存在低氧血症外，可能还合并心肌损伤，需加强心功能相关指标检测，并结合心肌损伤情况及时给予针对性治疗。重型病人中还观察到1例病人出现纳差症状，可能与降低胃肠道ACE2水平有关。

表2 实验室检查结果比较[n；百分率(%)]

*示Fisher′s确切概率法

实验室检查结果显示，2组病人总体白细胞计数和中性粒细胞比值多为正常，少数病人出现降低，普通型组和重型组分别为1例(12.5%)和3例(18.75%)，普通型组2例(25%)出现淋巴细胞比值降低，重型组淋巴细胞比值降低达到8例(50.0%)，普通型组5例(62.5%)和重型组14例(87.5%)出现C反应蛋白增高，总体符合SARS-CoV-2感染特征。值得注意的是，重型组病人中有3例出现白细胞增高，1例出现中性粒细胞比值增高，提示合并细菌感染可能，因此除了抗病毒治疗外，需辅以抗菌感染对症治疗。

BORNSTEIN等[7]最新报道，代谢和内分泌机制与病毒性疾病发展存在重要的直接联系，高血压、糖尿病等破坏机体全身免疫系统，增加病人感染机会，加重肺损伤。国内外数据[8-9]显示，COVID-19重症病人中多合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等。一项针对7万余COVID-19病人的流行病学研究显示，合并心血管疾病病人死亡率高达10.5%，糖尿病为7.3%[10]。ONDER等[11]报道显示意大利多数COVID-19病人伴有基础性疾病，35.5%患有糖尿病，33.0%患有缺血性心脏病，25.6%病人患有2种基础疾病，48.5%伴发3种及以上基础疾病。

ACE2不仅在肺脏高表达，还高表达于血管内皮细胞、心脏、肾脏、肝脏、消化道、胰岛、睾丸等组织器官[12]。高血压病人心脏ACE2水平本身偏低，ACE作用增强[13]，SARS-CoV-2感染后导致高血压病人本身就相对较低的ACE2水平进一步下降，ACE作用显著增强，促进血管紧张素Ⅱ的生成，收缩血管和刺激醛固酮释放等作用加强，引起血压进一步增高[14]。重型病人有2例出现肌酸激酶增高，可能出现心肌损伤。本研究中我们观察到，普通型组和重型组病人中多人伴有高血压，治疗时一定要注意动态监测血压变化，优化选择降压药物。

已有报道[15]，2型糖尿病本身就是感染SARS等病毒最常见的基础性疾病。糖尿病是呼吸道感染病情加重的重要危险因素，可能与糖尿病病人促炎状态和免疫反应减弱有关[16-17]。前期报道[18]显示SARS病毒可结合胰岛ACE2，破坏胰岛β细胞，降低胰岛素的分泌，SARS-CoV-2病毒可能通过相似机制加重糖尿病病情发展，因此合理控制COVID-19病人血糖至关重要。

综上所述，对于伴有慢性代谢性基础病病人，一定要做好早期预防，避免与COVID-19病人接触，减少感染机会；感染者治疗时需重视早期干预，增强机体免疫力，抗病毒治疗同时积极治疗代谢性基础疾病，同时注意并发细菌感染的可能，力争减少并发症的发生，避免轻型、普通型向重型的转化。