全面深化医疗保障制度改革 努力把制度优势转化为治理效能

胡静林

习近平总书记深刻指出，“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”，明确了医疗保障制度的基本定位。近日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》 （以下简称《意见》）。这是党的十九届四中全会后首批出台的重大改革方案之一，是对新时代医疗保障制度的重要顶层设计。国家医保局牢记初心和使命，全面学习并深入贯彻落实《意见》，力争把医疗保障改革推向新阶段。

深刻认识深化医疗保障制度改革的重要意義

作为首份以党中央、国务院名义印发的医疗保障制度改革文件，《意见》的出台是医疗保障事业史上的一件大事，是指导医疗保障改革发展的纲领性文件，必将对今后较长时期的医疗保障改革发展产生深远影响。

深化制度改革是推进国家治理体系和治理能力现代化的应有之义。增进人民福祉、促进人的全面发展是我们党始终坚持立党为公、执政为民的本质要求。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是国家治理体系的重要内容。《意见》的出台，有利于国家治理体系和治理能力现代化要求在医保领域全面落地，推动医保制度更加成熟定型。

深化医疗保障制度改革是将我国医保制度优势转化为治理效能的重要步骤。党的十八大以来，在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下，我国医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。我们成功启动国家组织药品集中带量采购和使用试点，实现了降低价格、提高质量等多重效应。我们创新药品目录谈判方式，将制度优势转化为实实在在的价格优势。我们及时出台“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治”的医疗保障政策，在新冠肺炎疫情防控中发挥了医保“定心丸”作用。《意见》对这些改革经验进行全面总结，形成一套指导改革发展的制度安排，有利于提升医保治理水平，增强治理效能，实现医保制度可持续发展。

深化医疗保障制度改革是解决当前医保领域发展不平衡不充分问题的必然选择。随着中国特色社会主义进入新时代，人民群众对健康福祉的需要日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题也逐步凸显，如定位不清晰，医疗保障制度“保基本”的功能定位在执行中没有得到充分贯彻;制度碎片化，一些地方乱开政策口子、“叠床架屋”;监管不严格，对医疗服务行为缺乏有效约束，欺诈骗保问题突出;改革不协同，医保、医疗、医药改革成果系统集成不足等等。在新冠肺炎疫情中暴露出应对突发公共卫生事件时，医疗保障措施缺乏法定的制度安排。《意见》对解决这些主要问题作出全面部署，明确了改革路径，为今后医保改革发展提供了蓝图。

深化医疗保障制度改革是顺应新时代实现高质量发展的关键举措。当前，经济下行压力大，结构性、体制性、周期性问题相互交织。人口老龄化加速，慢性病患者数量庞大，高血压、糖尿病患者数量超过3亿，社会医疗费用负担重。城镇化加速，2019年末城镇化率超过60%，统筹城乡发展任务更艰巨。人口大规模流动成为常态，流动人口超过2.36亿。《意见》的出台，有利于树牢新发展理念，从宏观视野、全局高度应对时代变革带来的挑战，把优化存量、调整结构的改革持续推进下去，实现医保事业从高速增长转向高质量发展。

全面把握深化医疗保障制度改革的主要内容

《意见》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，明确了“1+4+2”的改革体系。“1”是明确一个目标，即建立以基本医疗保障为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医保制度体系。“4”是建立四个机制，即公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制。“2”是加强两个支撑，即推进医药服务供给侧改革、优化医保公共管理服务。“1+4+2”搭建了未来医疗保障制度改革的四梁八柱，有利于推动医保制度更加成熟定型。

公平适度的待遇保障机制是增进人民健康福祉的内在要求。要坚持和完善依法覆盖全民的基本医保制度和政策体系，实行职工和城乡居民分类保障。改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，着力补齐门诊保障短板。要建立健全待遇清单制度，规范政府决策权限，引导地方和群众形成合理稳定的预期。要增强医疗救助托底保障，进一步减轻贫困群众负担。目前，建档立卡贫困人口住院医疗费用实际报销比例超过80%，“基本医疗有保障”问题基本解决。要总结新冠肺炎疫情期间医疗保障实践做法，完善重大疫情医疗救治费用保障机制。

稳健的筹资运行机制是医保制度可持续的基本保证。要建立基准费率制度，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。要全面做实基本医保市地级统筹，做大基金“池子”，增强共济能力，探索推进市地级以下医保部门垂直管理。要科学编制医保基金收支预算，全面实施预算绩效管理。

医保支付机制是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键工具。2019年，我们启动了历史上规模最大的医保药品目录调整，为医保基金腾出150亿元空间。在常规准入阶段 同步增补了临床效果好、经济价值合理的148个药品;在谈判准入阶段新增药品70个，价格平均降幅达60.7%。要立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录。要持续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，探索医疗服务与药品分开支付。

医保基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护安全放在首位。2019年，我们保持打击欺诈骗保高压态势，共检查医保定点医疗机构81.5万家，实现了全覆盖，直接查处违规资金超百亿元。要改革监管体制，建立内外联动的综合监管体系，切实强化医保基金监管能力配置。充分运用信息化手段，进一步用好飞行检查，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。要建立医保信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

推动医药服务供给侧改革，关系人民健康和医疗保障功能的实现。要发挥集中带量采购在“三医联动”中的引领作用，坚持招采合一、量价挂钩，建立“带量采购为原則、不带量采购是例外”的招采政策体系，做好新一批国家组织药品集采工作，让群众尽快用上大幅降价后的药品。鼓励、规范各地对未通过一致性评价的药品和临床用量较大、采购金额较高、竞争较为充分的高值医用耗材开展带量采购。要完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。

推动医保公共管理服务改革，关系亿万群众切身利益。2019年，医保信息化和标准化建设取得突破性进展，15套编码标准形成了全国医保“普通话”，推出医保电子凭证，逐步实现无卡就医。要加快部署建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统。要完善适应人口流动的医保服务体系，简化异地就医直接结算备案的手续，推动异地就医门诊直接结算试点。要构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。落实基本医保参保关系跨地区转移接续。探索开展跨区域就医协议管理机制、跨区域医保管理协作机制等创新性措施。

狠抓落实确保各项改革举措落地见效

全国医疗保障系统要认真学习习近平总书记重要指示精神，把贯彻执行好《意见》作为贯彻落实党的十九届四中全会精神，推进治理体系和治理能力现代化的重要抓手。

增强政治意识。各级医保部门必须把党的领导贯穿到改革发展全过程，树牢“四个意识”，做到“两个维护”，坚决落实全面从严治党主体责任。要持续正风肃纪，警惕和整治医保工作中的形式主义、官僚主义，为改革发展营造良好的干事创业氛围。要建立健全部门协同机制，加强医保、医疗、医药各项政策之间的统筹协调。要主动做好医保政策解读和舆论引导，及时回应社会关切，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性。

坚持居安思危。医疗保障事业本身就是防范化解风险的工作，更要增强忧患意识、做到居安思危，把功夫下在平时。要毫不放松地执行好疫情防控政策，继续把“两个确保”的费用保障政策落实好，并对可能出现的清算、补偿等问题早做预案。要加强基金中长期精算，健全基金运行风险评估。要健全短缺药品监测预警和分级应对体系，确保群众救命救急时用得上药。

狠抓贯彻落实。改革蓝图已经描绘，关键是要以“咬定青山不放松”的韧劲、“不破楼兰终不还”的拼劲，坚持问题导向，一个一个去解决。要一手“做减法”，坚决把虚高药价降下来、把欺诈骗保打下去，一手“做加法”，努力让群众用上更多创新好药、让医疗机构持续健康发展。面对存在的突出问题、面临的形势变化，各级医保干部既要发扬斗争精神，又要提高斗争艺术，在严峻复杂的斗争中经风雨、见世面、强筋骨。

加强队伍建设。全面深化医保制度改革，把制度优势转化为治理效能，提高治理能力，最终要靠一支高素质的医保干部队伍来落实。既要掌握医保专业知识，也要熟悉医保管理方法，下功夫深入研究，把政策吃准、把情况摸透。要保持锐意进取的精神风貌，既不要怕事、又要琢磨事，结合实际创造性推动工作。总之，要努力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保干部队伍，为实现新时代医疗保障改革的各项目标打下坚实基础。

（作者系国家医疗保障局党组书记、局长）