剪切波弹性成像在以发热和颈部淋巴结增大为首发症状川崎病中的初步研究

秦 芩 王丹丹 党文珠 童明辉

川崎病是继免疫球蛋白A血管炎后儿童第二常见的全身性血管炎，是儿童获得性心脏病最常见的病因，常累及冠状动脉。在冠状动脉血管炎未经治疗的患儿中，发生冠状动脉动脉瘤者高达20%～25%［1-2］，早期诊断川崎病并静脉注射免疫球蛋白进行治疗，可使其发病率下降至4%［3］。川崎病临床表现复杂，目前确诊主要依据2017年美国心脏协会（AHA）修订的指南［1］标准。该标准以发热≥5 d为主要症状，伴发热、口黏膜症状、淋巴结增大及其他全身症状等。部分川崎病患儿在其他临床特征出现之前仅表现为发热和颈部淋巴结增大［4］，被称为以发热和颈部淋巴结增大为首发症状川崎病（lymph-node-first presentation of Kawasaki disease，NFKD）。本研究应用实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）对NFKD患儿进行检测，并结合实验室检查结果分析，旨在为临床早期诊断NFKD提供影像学依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年3月至2019年8月以发热和颈部淋巴结增大为首发症状来我院就诊的患儿88例，按临床确诊结果进行分组：NFKD组患儿47例，男30例，女17例，年龄1～8岁，平均（3.87±1.86）岁；细菌性淋巴结炎组（BCL组）患儿41例，男21例，女20例，年龄1～7岁，平均（3.99±1.52）岁。另选取41例同期门诊健康体检儿童作为对照组，其中男19例，女22例，年龄1～9岁，平均（3.66±1.57）岁。三组间年龄、性别比较差异无统计学意义。排除标准：①1岁以下和14岁以上；②慢性淋巴结炎、病毒性淋巴结炎、淋巴瘤、血液系统疾病；③与发热无关的淋巴结疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，纳入对象的监护人均需签署知情同意书。

二、仪器与方法

所有研究对象各项检查均于同一天进行以确保数据的准确性。

1.实验室检查：NFKD和BCL患儿于急性期（治疗前）、对照组儿童于入组时抽取外周静脉血检测白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NE）等血常规指标，谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等肝功能指标和C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血沉（ESR）、白介素6（IL-6）等生化指标。以上操作由检验科医师独立完成。

2.超声检查：使用声科Aix Plorer彩色多普勒超声诊断仪，SL4-15线阵探头，频率4～15 MHz；配备SWE检测软件。受检儿童均取仰卧位，充分暴露颈部，行常规超声检查观察并记录淋巴结位置、分区、大小、内部回声及是否有串珠样改变。并按照耳鼻喉头颈外科的外科学分区标准［5］对淋巴结位置分区。然后切换SWE模式，选择最稳定的静态弹性图，同时启动弹性模量定量测量，将感兴趣区设置为直径2 mm小圆形，置于淋巴结最硬区域，重复测3次取平均值并储存图像。本研究选取颈部最大淋巴结记录其长径、短径、最大杨氏模量值（Emax）和平均杨氏模量值（Emean）作为比较参数。超声结果由有5年超声诊断经验且未知基线资料和实验室检查结果的2名超声医师共同协商完成。

三、统计学处理

结 果

一、各组实验室检查参数比较

除NE外，各组实验室检查参数比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。NFKD组CRP、ESR、PCT、IL-6、WBC、ALT和AST均高于BCL组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

二、各组常规超声表现及SWE测值比较

NFKD组与BCL组常规超声特征及SWE值比较见表2。

BCL组颈部淋巴结多呈孤立性肿大，内回声不均匀，边界不清，多分布于ⅡA区；NFKD组颈部淋巴结多边界清晰，呈数个均匀性增大，内回声均匀，串珠样排列，分布于左侧颈部ⅡA区；对照组淋巴结呈扁长圆形，包膜清晰光滑，内部回声均匀。BCL组颈部最大淋巴结长径、短径均较NFKD组及对照组增大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

各组Emean、Emax比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。NFKD组和BCL组Emean、Emax值均大于对照组，BCL组Emean、Emax值大于NFKD组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。颈部淋巴结SWE图像显示，BCL组为黄绿蓝色夹杂，且分布不均匀；NFKD组为较均匀深蓝色；对照组为均匀浅蓝色。见图1。

三、相关性分析结果

CRP、IL-6、ALT、AST与NFKD组Emean均呈正相关（r=0.388、0.439、0.686、0.521，均P＜0.05）；ESR、PCT、WBC、NE、ALT与BCL组Emean均呈正相关（r=0.465、0.658、0.450、0.324、0.322，均P＜0.05）。见表3。

表1 各组实验室检查参数比较（）

表1 各组实验室检查参数比较（）

与对照组比较，#P＜0.05；与BCL组比较，*P＜0.05。CRP：C反应蛋白；ESR：血沉；PCT：降钙素原；IL-6：白介素6；WBC：白细胞计数；NE：中性粒细胞计数；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶

组别NFKD组BCL组对照组P值CRP（mg/L）24.22±7.22#*9.78±0.47#9.34±0.73＜0.01 ESR（mm）32.19±8.94#*26.62±7.93#9.02±1.37＜0.01 PCT（mg/L）1.12±0.04#*0.52±0.18#0.03±0.01＜0.01 IL-6（ρg/ml）121.63±24.51#*6.75±1.36 4.75±1.14＜0.01 WBC（×109/L）7.08±2.67#*8.80±1.97#6.36±1.04＜0.01 NE（×109/L）0.32±0.16*0.52±0.11#0.39±0.14 0.07 ALT（U/L）26.04±10.46#*21.37±6.14 24.85±6.74＜0.01 AST（U/L）26.72±9.50#*23.71±8.01 27.07±9.17＜0.01

表2 各组常规超声特征及SWE值比较

图1 三组颈淋巴结组典型SWE图像

表3 NFKD组和BCL组Emean与实验室参数的相关性分析

讨 论

川崎病作为急性血管炎性疾病，是成人缺血性心脏病的重要危险因素之一，亦是发达国家儿童获得性心脏病最常见病因［6］。然而，NFKD缺乏特异性诊断方法，其诊断主要依赖于临床。部分患儿在出现其他临床症状之前仅表现为发热和颈部淋巴结增大，早期易误诊为BCL及其他淋巴结疾病，致延误诊断并错失免疫球蛋白治疗关键时期，造成冠状动脉病变［7］，因此早期诊断和治疗对延缓NFKD进展，降低冠状动脉病变、提高患者生活质量及预后均有重要意义。国外学者［8-9］应用常规超声观察颈部淋巴结形态、回声、边界等特征鉴别NFKD与BCL，但受个体差异及主观影响较大，准确性欠佳。近年来，SWE作为一种新兴超声技术以其无创、重复性高等优点，已成为颈部淋巴结疾病早期筛查和诊断的方法，通过获取组织硬度，提高组织病理状态分辨力，弥补了常规超声的不足。与其他弹性成像技术相比，SWE不需要外部施压，可直接得到组织杨氏模量值，其值越大，组织硬度越高［10］。

本研究结果显示，NFKD组患儿颈部淋巴结回声均匀，边界清晰，串珠样改变多见，而BCL组患儿颈部淋巴结多呈边界模糊的团块状，回声不均，部分中央可见低回声化脓性改变，与Tashiro等［11］研究结果相似。另外，本研究发现BCL患儿颈部最大淋巴结长径、短径、Emax及Emean最高，NFKD次之，对照组最低（均P＜0.05）。由于BCL多为局部感染导致颈部淋巴结炎性细胞显著浸润并向周边蔓延，内部组织液化坏死及脓肿形成，并伴有淋巴结张力明显增加；NFKD的颈部淋巴结多呈局灶性坏死的炎症细胞轻度浸润的非化脓性改变，淋巴结皮质旁区扩大、窦腔扩张及小血管轻度增生是造成NFKD淋巴结反应性增大并呈串珠样改变的主要原因［12］，因此BCL颈部淋巴结密度更高，这可能是BCL组最大淋巴结长径、短径、Emax及Emean均高于NFKD的原因。而NFKD颈部淋巴结硬度高于对照组可能与NFKD软组织肿胀导致淋巴结细胞增多有关。目前尚不清楚颈部淋巴结硬度是否可以反映川崎病严重程度，这需要将来更多的患者和病理学检查来证实。

本研究比较了各组实验室检查指标并分析其与Emean的相关性，发现与BCL患儿相比，NFKD患儿的CRP、ESR、PCT、IL-6、ALT和AST均更高，NE和WBC均更低，这一结果与Kanegaye等［13］的研究结果相似。同时，NFKD组最大淋巴结Emean随着IL-6、ALT及AST炎症指标的升高而增加，BCL组中PCT和CRP与Emean有较强的相关性。一方面，这可能表明NFKD作为一种全身性炎性疾病，可引起炎性指标（IL-6、ALT、AST等）广泛升高，而BCL多为上呼吸道感染所致的局部炎症，全身性反应较清，仅表现为部分炎性指标（CRP、WBC等）升高。另一方面，国外学者［14］认为高水平IL-6可触发川崎病患儿机体凝血和炎症系统，增加炎性反应及冠状动脉血栓形成风险，这可能与NFKD中IL-6水平及其与Emean的相关性均较高有关。若患儿在可疑NFKD时应用颈部SWE结合上述指标的变化，可为临床医师诊断NFKD提供有力依据。目前相关研究［15-16］还发现低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值增高、高密度脂蛋白减低及载脂蛋白A增加有助于鉴别急性期川崎病与发热性疾病。今后将加大样本量对NFKD和淋巴结疾病患者结合超声影像和实验室检查指标进行详细分析。

本研究存在的局限性：①收集样本时间较短，样本量偏小；②1岁以下儿童川崎病多表现为发热，但无法配合检查，故未纳入此年龄阶段的样本，结果可能有所偏倚；③纳入样本存在地域差异；④国内外尚未对以淋巴结病变为首发症状的川崎病与BCL的Emean参考范围及差异性进行报道，故所得参考值范围缺乏比较；⑤颈部淋巴结较表浅，测量中会受外力等因素影响。

综上所述，应用SWE定量评估颈部淋巴结为临床早期诊断NFKD提供了重要的影像学依据，具有一定临床应用价值。