琥珀酸半醛脱氢酶缺陷病MRI影像表现一例

黄卫保, 林剑军, 马慧, 耿国兴

琥珀酸半醛脱氢酶(succinic semialdehyde dehydrogenase，SSADH)缺陷病是一种罕见的常染色体隐性遗传病，由SSADH缺陷引起，当此酶活性下降，琥珀酸半醛则通过琥珀酸半醛还原酶生成4-羟基丁酸(Gamma-Hydroxybutyrate，GHB)，造成GHB在血清、尿液、脑脊液中大量蓄积，引发临床症状，所以本病也称为4-羟基丁酸尿症。现将本院诊断的1例SSADH缺陷病患儿的临床及影像表现报道如下。

临床资料患儿，女，1岁1个月，因抽搐再发1天于2018年10月20日入院。查体：体温37℃，脉搏116次/min，呼吸38次/min，血压86/50mmHg，体重8.7kg；发育落后，营养中等，神志清楚；肌张力降低，生理反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征(—)。患儿足月出生，出生体重3.5kg，无窒息抢救史、黄疸光疗史。患儿4个多月前因“咳嗽2天，持续抽搐4次，气促1小时”入院治疗。住院期间脑电图：异常婴儿脑电地形图，背景活动慢，睡眠期偶见双侧额、中央、顶区及中线区尖波发放。2018年6月11日第1次头颅MRI检查(图1)：双侧放射冠区、半卵圆中心及胼胝体压部可见斑片状、斑点状稍长T1、长T2信号影，以皮层下为主，未见明显扩散受限；双侧侧脑室轻度扩张。予丙戊酸钠口服液抗癫痫治疗。7月3日～8月13日抽搐再次发作再次住院治疗。7月5日脑电图：异常婴儿脑电地形图，未见正常生理节律，弥漫性慢波。7月7日第2次头颅MRI检查(图2)：与第1次颅脑MRI对比，双侧额叶新增斑片状稍长T1、长T2信号影，以皮层下U形纤维为主；双侧苍白球新增对称性片状等T1、长T2信号影，FLAIR上呈稍高信号，DWI上呈高信号，ADC上呈稍低信号；双侧侧脑室及第三脑室较前扩张，双侧额颞顶部脑外间隙增宽。7月26日第3次头颅MRI检查(图3)：与第2次颅脑MRI对比，双侧颞叶及基底节区新增对称性斑片状、片状稍长T1、长T2信号影，其中基底节区病灶DWI上呈高信号，ADC上呈低信号，双侧侧脑室及第三脑室较前扩张，双侧大脑半球脑沟、脑裂增宽。7月29日全外显子基因测序回报：SSADH缺乏症(MIM271980)，致病基因ALDH5A1(NM001080)，为常染色体隐性遗传，来自母源和父源。住院期间曾用大剂量维生素B6，丙戊酸钠口服液，并加用苯海索(逐渐加量)；8月3日予口服苯巴比妥片至今；7月18日予口服妥泰抗癫痫治疗，并逐渐加量，目前冲击治疗，后口服泼尼松。患儿出院后抽搐无再发，无感染，不自主抖动减少，目前会平躺摇头，不会抬头、逗笑、坐立，无眼神交流。10月19日无明显诱因下抽搐发作，予镇静治疗后抽搐无反复。10月24日第4次头颅MRI复查(图4)：与第3次颅脑MRI对比，双侧基底节区形态较前偏小，仍见对称性稍长T1、长T2信号影，DWI与ADC信号恢复正常，未见明显扩散受限，双侧额叶、颞叶(海马)、岛叶及放射冠区异常信号较前减少，双侧侧脑室及第三脑室较前明显扩张，双侧大脑半球脑沟、脑裂较前明显增宽。

讨论SSADH缺陷病主要在婴幼儿期发病，最初症状的平均年龄约11个月[1]，为常染色体隐性遗传代谢性疾病，是由SSADH缺乏所致，其致病基因ALDH5A1会发生突变并降低SSADH活性[2]。SSADH参与γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)的代谢过程，正常情况下脑内主要的抑制性神经递质GABA在GABA转氨酶作用下形成琥珀酸半醛，然后在SSADH作用下代谢形成琥珀酸，进而参与三羧酸循环。当SSADH缺乏时，琥珀酸半醛则通过琥珀酸半醛还原酶生成4-羟基丁酸(GHB)，造成血液、尿液及脑脊液中的GHB显著增多，过量的GHB会对神经系统产生毒性作用，从而引起相关症状。SSADH缺陷病的临床症状包括发育迟缓、智力障碍、语言缺失、肌张力低下、癫痫、共济失调、自闭症等[3]。新生儿期的症状包括呼吸困难、吸吮无力及嗜睡等；年长患儿常出现行为异常和精神障碍。癫痫为本病的常见症状，多达半数[4]，其中强直阵挛发作最常见，本例患儿亦是因癫痫、抽搐发作入院。

图1 第一次MRI检查。T2WI示侧脑室旁放射冠区斑片状高信号影(箭)。

图2 第二次MRI检查。a)T2WI示苍白球对称性片状高信号影(箭)；b)FLAIR示苍白球对称性片状稍高信号影(箭)。 图3 第三次MRI检查。a)T2WI示基底节区对称性片状高信号影(箭)；b)DWI示基底节区对称性片状高信号影(箭)；c)ADC图示基底节区对称性片状低信号影(箭)。 图4 第四次MRI检查。a)T2WI示基底节区形态小，可见对称性片状稍高信号影(箭)；b)T1WI示基底节区形态小，可见对称性片状稍低信号影(箭)；c)DWI示基底节区高信号已消失。

SSADH缺陷病主要以对症治疗为主，尚无特效药物，临床确诊主要依靠酶学检测和基因检测。文献报道头颅MRI检查提示双侧苍白球对称性T2WI高信号是该病的特征性影像表现[4,5]，DWI可提高中枢神经系统疾病的诊断准确度[6]。本例患儿先后进行4次头颅MRI检查，可分为早期、进展期和慢性期。早期：第1次(8月龄)头颅MRI检查未出现苍白球异常，仅见双侧皮层下白质异常信号，以皮层下U形纤维为主。进展期：第2次(9月龄)与第3次(10月龄)头颅MRI检查显示病灶范围逐渐增多，双侧基底节区(苍白球)新增对称性片状稍长T1、长T2信号，可见扩散受限改变，双侧额颞岛叶、放射冠区及胼胝体压部新增多发异常信号，部分累及大脑边缘系统，脑萎缩情况逐渐明显。慢性期：第4次(13月龄)头颅MRI检查以脑萎缩为主，脑萎缩情况较前显著，大脑半球仍见髓鞘发育异常，双侧额颞岛叶及放射冠区异常信号较前减少，双侧基底节区形态小，病灶未见明显扩散受限征象。本例患儿头颅MRI表现符合SSADH缺陷病的特征表现，可作为该病诊断的重要依据。当患儿出现运动发育落后、智力障碍、肌张力低下和癫痫等表现，头颅MRI检查提示遗传代谢性脑病的影像特征，如双侧苍白球对称性T2WI高信号、双侧皮层下白质异常信号、大脑萎缩以及髓鞘发育异常等时，应考虑SSADH缺陷病或其他遗传代谢性脑病可能，同时建议患者进行基因检测以确诊。