儿科临床营养教学体系的构建及效果分析——以重庆医科大学附属儿童医院为例

孔 粼，何庆节

(1.重庆医科大学附属儿童医院临床营养科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014；2.云南省健康发展研究中心，云南 昆明 650031)

自2016年全面二孩政策实施以来，随着新生儿的增加，全国的妇产科和儿科都面临前所未有的压力。2019年，国家卫生健康委按照《国务院办公厅关于促进3岁以下婴幼儿照护服务发展的指导意见》(国办发〔2019〕15号)的要求，组织制定了《托育机构设置标准(试行)》和《托育机构管理规范(试行)》，自2019年10月8日起施行[1]。营养是儿童生长发育的重要保障，但儿童生理特点、代谢水平、免疫功能均与成人有较大不同，对营养需求也有明显差异。疾病状态儿童的营养称之为儿科临床营养，现代医疗体系中，临床营养已经与医疗、护理并称“综合治疗”三大手段。

临床营养是根据疾病特点、代谢变化及循证学依据，制定和调整能量和营养素摄入，并通过消化道或静脉供给病人，促进疾病好转或痊愈[2]。规范合理的临床营养治疗不仅可以改善患者预后，还能缩短住院时间、节约医疗费用[3]，但这取决于医疗工作者对营养知识的掌握程度。然而，全球范围内的最新研究表明，世界各地的医学生们基本都没有获得足够的营养培训，并且由于缺乏营养教育，他们的知识和技能以及他们在常规临床实践中提供营养护理的信心也受到了影响[4]。近年国内调研也显示全国90多所医学院校中开设临床营养学专业的不足10%，且未设置临床营养学必修课程[5]。

儿童处于生长发育的关键阶段，对营养需求的重要性和特点都有别于成人，疾病儿童更是面临疾病消耗和生长发育的双重考验，因此对医疗工作者提出了更高的要求。目前我国儿科医生数量缺口达86,042名[6]，能够专职从事儿科临床营养的医生资源便更为紧缺。《三级儿童医院评审标准(2011版)》中有关“临床营养管理与持续改进”的标准指出，临床营养专业人员与床位比不少于1：200，营养医师占专业人员比例不低于50%，但绝大多数儿童专科医院都无法达到此标准。因此，积极建立并规范儿科临床营养教学体系，引导医学生热爱并培养一批儿科临床营养专业人才迫在眉睫。

重庆医科大学附属儿童医院，是集医、教、研为一体的国家三级甲等综合性儿童医院、国家临床医学研究中心，是首批儿科学国家重点学科、教育部重点实验室、国家级国际科技合作示范基地、国家级继续医学教育基地、儿科唯一的全国住院医师规范化培训示范基地，承担着临床医学(儿科方向)本科、硕士、博士、博士后教育及临床进修、医师规范化培训等教学任务。笔者在对本科生的带教中发现，学生基础知识不扎实、临床营养观念较为落后，无法适应目前的医学营养治疗要求。儿童疾病的营养管理常涉及营养、药学、临床、护理等多学科，若仅在临床营养科进行实习教学，知识接收面将较狭窄，无法让学生融会贯通。研究表明，通过多学科诊疗模式形式和内容的改进，可以将原以患者诊治为目的的管理手段赋予教学性质，并发挥学科差异化优势，成为提高青年医师综合能力的重要手段[7]。

本研究以该院前期教学经验为基础，改进教学体系，建立以“多学科训练、临床营养思维培养、启发参与式教学、互联网融合”的综合教学模式，并对比干预前后学生参与、理论、操作、就业意向等情况，分析新教学体系下带教学生的学习效果，为科学有效地培养儿科临床营养医学人才提供参考依据。

1 具体做法

1.1 教学体系的构建

该院在构建新的教学体系前，充分评估了此前带教学生在学习中存在的问题，发现学生基础知识不扎实、临床营养观念较为落后。针对这样的情况，该院从2015年做出了以下调整，重新构建教学体系，具体做法如下：

1.1.1 加强宣传教育

2015年开始该院与重庆医科大学公共卫生学院合作，主动告知临床营养科对实习生的需求专业和数量，以及将来就业岗位的缺口、行业前景，并通过现场宣讲、手册发放、网络平台等进行宣传。

1.1.2 进行统一的岗前培训

实习生到该院实习前，对其进行统一的岗前培训，具体内容包括临床营养专业制度(肠内营养配制标准操作流程、会诊查房制度、治疗膳食制度、病例书写制度)、院感制度、教学制度、考核制度、奖惩措施等，目的是提高他们的专业认识，同时严肃实习纪律，以便达到良好的实习效果。

1.1.3 基于多学科合作的实习带教模式

该院临床营养科以临床营养管理的标准流程为线索进行多学科教学：首先学生跟随护理老师学习入院患儿营养风险筛查，培养识别营养风险为阳性患儿的能力；其次，跟随临床医生查房，熟悉常见儿科疾病的临床知识，并建立基于临床思维的营养干预策略；之后，在临床营养科跟随营养医师进行会诊、查房，学习专业的患儿营养评估方法、制定肠内外营养配方的步骤及治疗膳食方案，同时也体验与患儿、家属和医护人员的沟通方式，锻炼沟通能力。此外，肠外营养也是营养治疗的重要部分。药剂科静脉配液中心的老师为实习生提供肠外营养处方审查、液体配制与管理等实际操作训练。

学生通过从筛查到治疗的全流程的多学科学习，可以清晰的认识到各学科在儿科临床营养治疗中发挥的作用，丰富知识面和技能，以减少今后工作中不必要的误解，提高医疗效率。该院临床营养科与药剂科、临床各科已建立起基于危害分析关键控制点的多学科肠外营养管理模式，收到良好效果[8]。现把该模式进一步运用到整个儿科临床营养教育中，是一种专科教学上的创新和发展。

1.1.4 临床营养思维的培养

营养相关专业的医学生是将来从事临床营养工作的主力军。然而，目前国内各大医学院校的营养教学主要为公共卫生学院中的营养与食品卫生学师资承担，教学思维主要围绕“合理营养、膳食平衡”等公共营养模式展开，在以解决实际临床问题为目标的临床营养工作中并不实用。因此，需要逐步培养学生的临床营养的思维模式。“五阶梯治疗”原本是营养不良治疗的五种手段或方法，依次为：①饮食加营养教育；②饮食加口服营养补充；③全肠内营养；④部分肠外营养；⑤全肠外营养[9]。这五个阶梯层层推进，涵盖了几乎所有临床营养干预的方法和原则。该院临床营养科通过前期带教经验总结，把此方法逐渐整合到教学中，可以有效地培养学生的临床营养思维模式。通过临床查房、会诊、配制操作等实际工作，让医学生进一步理解“五阶梯治疗”临床营养思维后，可以在制定临床营养治疗策略遇到阻碍时，改变思维方向，迅速向下一个治疗策略推进。这有助于医学生迅速摆脱单一的公共营养思维，更快的融入临床营养实习，也为将来从业打下坚实的基础。

1.1.5 “启发参与式教学”与互联网应用的融合

由于学生临床营养知识欠缺，传统专业课程的讲授仍然必不可少，但如果单单围绕理论逐条展开，势必枯燥乏味。启发参与式教学可以不断打破原有理论知识认知水平，激发学生对新知识的兴趣以及需求，从而顺利完成教与学的任务[10，11]。这种教学方式的主要方法是：在课前抛出与教学内容有关的社会热点、社会现象等等启发学生思考，学生课前则可以通过查阅资料，有备而来。正式课堂上，老师便可以顺理成章地引出专业问题，同时组织学生进行课堂小组讨论、头脑风暴、知识竞赛等，让学生具有强烈的参与感，化被动学习为主动学习。此外，互联网平台的应用已经广泛深入到日常生活和工作中。教学研究表明，互联网使用也可以促进学生各个维度自主学习，改善学习效果[12]。该院老师和学生组建类似微信群的平台，把课前热点问题的文献、图片、语音、视频，以及课后总结、作业等通过平台进行布置、讨论、收集，既弥补了课堂教学时间的不足，又提高了学生自主学习的能力。

1.1.6 开展实习考核与调查

出科前对实习生进行理论知识、操作技能考试，并填写就业意向表。

1.2 教学效果评估

该院自2015年起启动规范教学管理体系，对实习生采用新的教学体系来进行带教。因此，本研究以2011年至2018年进入该科实习的全部食品卫生与营养学本科生为研究对象。其中，以2011-2014年的学生为对照组，以2015-2018年的学生为干预组。通过比较两组学生的性别、实习天数、出勤率、理论成绩、操作成绩、就业意向等，评估教学的效果。

2 主要成效

2.1 一般资料

干预组总人数43人，对照组19人。两组学生的性别构成、实习天数及出勤率见表1。两组学生的性别构成差异无统计学意义(P>0.05)，但干预组平均实习天数及平均出勤率均高于对照组(P<0.05)。可见，通过儿科临床营养教学管理人员主动与学校、教研室沟通，并进行多途径宣传，在一定程度上引导了学生实习选择。近4年参与儿科临床营养实习的营养系本科生明显增多(大于干预前的2倍)。另外，启发式参与式教学方法的运用提高了学生的专注力，持续吸引了学生的兴趣。学生实际参与实习的天数和出勤率也明显增加。

表1 两组学生的一般情况

2.2 两组学生的成绩

对照组及干预组的基础营养知识成绩差异无统计学意义(P>0.05)，但干预组的临床营养知识及操作技能得分均高于对照组(P<0.05)，详见表2。尽管两组学生的基础营养知识得分没有差异，但通过多学科联合教学的方式，弥补了学生的临床知识的不足，丰富了知识掌握的广度，也在实践中提高了动手能力，因此干预组学生的临床营养知识及操作技能较对照组均有明显的提高。

表2 两组学生的出科成绩比较

2.3 两组学生的就业意向

虽两组总的就业意向构成比差异无统计学意义(P>0.05)，但干预组选择医院就业的比例较对照组还是有所提高。

表3 两组学生的就业意向

2.4 不选择医院为就业意向的原因

两组学生不选择医院为就业意向的主要原因为“工作强度大、不喜欢医院气氛、担心技能不足”等；干预组中“担心技能不足”的比例明显低于对照组(两组构成比差异有统计学意义，χ2值=24.618，P<0.05)；对医院职称晋升压力、待遇不足等担忧是次要原因，详见图1。这从侧面反映了学生技能水平提高后对从事本专业的信心有所提高，但由于儿科临床营养人才缺乏，平均每人的工作强度仍然较大，且医院对医疗水平、科研水平、教学水平均有较高要求，高于企业、学校、疾控等其余营养相关行业，因此“工作压力”成为了学生不选择医院工作的主要原因。

3 讨论

3.1 新教学体系存在的不足及改进措施

(1)目前，临床营养的实习人数仍然偏少。因此，除了现有宣传手段以外，儿科临床营养的教师队伍也应该不断提高自身专业水平，以得到同行进一步的认可，从而争取到与医学院校深入合作的机会，把相关教学内容加入营养系本科教学大纲，参与大课的讲授，以便吸引更多的专业人才。

(2)儿科临床营养需要的人才涉及儿科医生、营养师、药剂师、护士等多学科，教学人员也应逐渐参与上述相关专业的本科教学中去，逐步扩大本专业在整个医学教学中的影响力。

(3)继续丰富实习教学手段，可以加入病例讨论、小讲座、技能比赛等，亦或利用当今学生喜欢的互联网平台，制作科普短文、视频、图片等，通过微信公众号进行推送，持续激发学生兴趣，同时又让师生均获得成就感，达到教学相长的目的。

(4)形成性评价可以从多个角度了解学生对课程知识的掌握和运用情况，通过实验设计、分组讨论、教学和科研的有机结合，增加学生的学习热情和兴趣，开阔学生的视野[13]。因此，在教学考核中，也应该逐渐摆脱单一的出科终结性评价形式，逐渐发展为非正式考试、单元测验、随堂测验等基于“形成性评价”的和“终结性考试”的有机结合，更全面和科学的对学生展开评价。

图1 两组学生不选择医院为就业意向的原因

3.2 儿科临床营养人才的培养任重道远

尽管国家《“健康中国 2030”规划纲要》中提及培养营养人才、促进儿童健康、推进临床营养发展等重要内容，但目前我国儿科临床营养医学的发展仍然滞后于其他临床学科和成人学科的发展。2017年全国儿科医院多中心调查显示，实施全院营养不良筛査的单位只有8家，占18.2%[14]。最新调查显示，医护人员对儿科营养风险筛查工具不熟悉，对营养治疗的观点仍然存在偏差，并且获取营养相关知识的培训机会仍然偏少[15]。随着国家社会经济的发展，医疗行业必将精细化分工，临床营养人才尤其是儿科临床营养人才的需求和缺口会进一步增加。为培养和吸引专业人才参与相关工作，国家应进一步出台相关政策，地方政府及当地医院，应该制定和完善适应当地经济水平和医疗水平的制度。不仅应加强专业设施设备等硬件上的投入，在职称评价、业绩考核、薪资待遇等也应该配套改革，才能留住并培养高端人才。该院作为医学高校附属医院、全国规模最大的儿科医师培养基地和儿科学国家级继续教育基地、住院医师规范化培训基地，将继续不断完善儿科临床营养教育模式，为国家输送一批优秀的儿科临床营养人才，为儿童健康贡献力量。