双侧子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的效果

余 磊，张英妹，黄种文，曹志伟，张丽萍

(福建医科大学附属三明第一医院介入科，福建 三明，365000)

剖宫产子宫瘢痕妊娠(cesarena scar pregnancy，CSP)是指孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处[1]，因瘢痕处无子宫内膜，随着孕囊的不断增大可出现子宫大出血、胎盘植入、子宫破裂等严重并发症[2]。剖宫产子宫瘢痕妊娠的治疗主要为甲氨蝶呤化疗联合清宫术，但该方案治疗时间长、不良反应多，清宫术中出血量大。随着栓塞技术及材料的发展，介入治疗中以双侧子宫动脉栓塞术在妇科疾病应用最为广泛[3]。笔者在清宫术前行双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗CSP，将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1—6月福建医科大学附属三明第一医院妇产科收治的CSP患者67例，年龄22～38岁，中位年龄27.5岁；内生型35例，外生型32例。按按是否行双侧子宫动脉化疗栓塞术将其分为A、B 2组，A组35例，B组32例。

A组内生型21例，外生型14例；B组内生型14例，外生型18例。入组标准：1)β-HCG、彩超、临床诊断为CSP者；2)病程内除清宫术外未行其他治疗。排除标准：1)碘造影过敏者；2)凝血功能严重障碍且无法纠正者。

1.2 介入手术

A组：术前半小时双氯芬酸钠塞肛后常规消毒、铺巾，采用2%利多卡因5 mL在腹股沟(常规选择右侧)皱褶下方2.5 cm处局部麻醉。局麻成功后采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，置入5F导管鞘插入4F SIMENS导管分别超选至双侧髂内动脉，造影明确子宫动脉的走形与分布，再经导丝循入导管至双侧子宫动脉中段，连接高压注射器分别做双侧子宫动脉造影(图1A)，先经导管于双侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤100 mg(左右各50 mg)，再注入明胶海绵颗粒栓塞至子宫动脉弓状血管闭塞(图1B)。术后双下肢制动12 h，给予止痛、对症治疗，若患者发热则行退热治疗。患者均在介入术后72 h内在B超引导下行清宫术。

B组：予肌内注射甲氨蝶呤，剂量1 mg·kg-1，隔日1次，共注射4次，隔日用四氢叶酸6 mg肌内注射，注射完成后在B超引导下行清宫术。

图1 双侧子宫动脉甲氨蝶呤灌注栓塞术术中造影

A:4F导管超选至左侧子宫动脉造影见远端弓状血管增多、紊乱伴不规则染色(箭头)。B:经4F导管灌注50 mg甲氨蝶呤后，采用500～700 μm明胶海绵颗粒、1 mm×10 mm明胶海绵条栓塞，复查造影见左侧子宫动脉远端弓状血管闭塞(箭头)。

1.3 观察指标

清宫术中出血量，住院时间及术后不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组出血量、住院时间比较

2组患者均顺利完成清宫术。A组清宫术中总出血量813 mL，总住院时间为302 d；病理结果为坏死胚囊组织。B组清宫术中总出血量2800 mL，6例患者出现大出血,经输血、止血治疗后无效3例，急诊行双侧子宫动脉栓塞术成功止血，总住院时间为1073 d；病理结果为血块伴胎盘绒毛及蜕膜组织，绒毛轻度水肿。A、B组术中出血量，住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别n出血量/mL住院时间 t/dA组3523.23±4.848.63±2.01B组3287.50±26.7933.53±32.23t12.874.34P<0.001<0.001

2.2 2组不良反应发生情况

2组发热、腹痛、恶心及呕吐、肝功能异常发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。所有病例均未见子宫感染、穿孔、败血症发生。

表2 2组不良反应发生情况

3 讨论

3.1 概述

剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP),根据孕囊的生长方向将分为内生型、外生型，内生型为孕囊种植在瘢痕上，向子宫峡部和宫腔内生长，常常在中晚期发生严重出血等并发症；外生型是绒毛深深植入瘢痕中，向子宫肌层种植，早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大[4]。CSP在剖宫产中发生率约占15%[5]，并呈逐年上升的趋势。CSP在早孕期临床症状与正常妊娠的无明显差异，但在停经后常伴有不规则的阴道流血。彩超是诊断子宫瘢痕妊娠最敏感最常用的检查方法，结合临床病史、β-HCG、彩超结果，诊断准确率达98%以上。一旦确诊瘢痕妊娠，建议尽快终止妊娠[6]。目前CSP的治疗方法有药物保守治疗、清宫术、手术治疗等，但目前尚无统一的治疗规范[7],文献报道，药物治疗和清宫术过程中发生大出血的风险高达40%～70%[8]，出血量可达1000～4000 mL，出血风险高、出血量大使CSP处理起来非常棘手，成为妇科危急重症之一。

3.2 双侧子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术(UAE)是采用专用的导管超选至双侧子宫动脉，应用颗粒型栓塞材料部分阻断子宫动脉血流，达到减少出血及止血的作用，能减少刮宫术中出血量[9],同时子宫动脉栓塞后瘢痕组织缺血坏死，能降低刮宫术难度。子宫动脉甲氨蝶呤灌注栓塞术联合清宫术治疗CSP具有以下特点：1)止血效果确切，清宫术中出血量明显减少。2)双侧子宫动脉栓塞术安全性高，虽然有一定的并发症发生率，但均可控，在对症处理后症状消失。3)双侧子宫动脉栓塞术操作简单，无需特殊高资耗材，如球囊、支架等。4)患者术后恢复快，疗程明显缩短，住院时间明显减少。5)不影响生育功能[10]，适合需再孕患者。尽管UAE在CSP治疗中止血效果明显，但如何合理应用UAE目前仍无标准规范[11]。本研究分别采用双侧子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术、甲氨蝶呤化疗联合清宫术治疗CSP患者，证实了前者疗效优于后者，即双侧子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术治疗CSP更有效且安全性高。

3.3 双侧子宫动脉栓塞术注意事项

笔者在行双侧子宫动脉栓塞术时，操作体会如下：1)术中尽量超选至子宫动脉远端，尽量避开阴道动脉，避免误栓阴道动脉引起阴道缺血坏死，减少推注栓塞剂时出现返流引起异位栓塞。2)如子宫动脉开口异常或狭窄，可选择2.7F微导管先进入子宫动脉，再顺着微导管将5F导管插入子宫动脉。3)如超选过程中出现子宫动脉痉挛，建议手推2%利多卡因2～3 mL解除痉挛后再超选，同时能取到止痛的效果；切忌经子宫动脉注入硝酸甘油，可引起血压下降及血管扩张后颗粒栓塞剂进入子宫动脉毛细血管，导致子宫坏死。4)在行双侧子宫动脉栓塞术前，先行髂内动脉造影，明确子宫动脉走形、粗细、开口方向，再在DSA“路途”下超选，可缩短手术时间，提高超选成功率。5)双侧子宫动脉栓塞完成后需复查子宫动脉、髂内动脉造影，明确栓塞效果及有无异位栓塞发生。6)双侧子宫动脉栓塞完成后，需将导管置于腹主动脉下段造影，明确有无卵巢动脉显影，若双侧卵巢动脉增粗参与子宫供血亦需栓塞。7)术前双氯芬酸钠塞肛门能减少术中及术后疼痛，必要时可采用凯纷止痛；术后患者疼痛可给予哌替啶止痛，若疼痛持续无缓解，可予麻醉镇痛泵止痛。8)术后穿刺侧下肢制动12 h，预防穿刺点出血、血肿。低分子肝素钠皮下注射3 d以防止下肢深静脉血栓形成。

3.4 双侧子宫动脉栓塞术中灌注MTX的优势

MTX是一种细胞周期特异性药物，可抑制滋养层细胞生长，使胚胎组织坏死脱落，周围滋养血管退化，应用于子宫瘢痕妊娠时能杀死胚胎，降低β-HCG和血孕酮水平。因外周静脉给药属于无创治疗方式，故仍有部分患者选择在保守治疗中应用MTX，但外周使用MTX治疗周期长，并发症多，有引起大出血导致子宫切除的风险。子宫动脉栓塞术中灌注MTX具有给药剂量少，但局部药物浓度高等特点，同时子宫动脉栓塞后MTX在子宫动脉内存留时间明显延长，取到化疗栓塞的双重作用。

3.5 栓塞材料的选择

目前应用于子宫动脉栓塞术中的材料有EM微球、PVA颗粒、明胶海绵颗粒。Embosphere微球是法国Biosphere Medical公司研发的新型栓塞材料，是丙烯酸与凝胶聚合而成的一种惰性材料，粒径大小为40～1200 μm，能适应不同大小血管的栓塞，使更有针对性的栓塞成为可能，属永久性栓塞材料，适合应用于子宫良恶性肿瘤的栓塞治疗。聚乙烯醇(PVA)是一种颗粒状海绵样物质，由聚乙烯醇与甲醛经交链、干燥、粉碎、过筛制备而成，为非水溶性，遇水性液体膨胀，体积增加20%。PVA属于永久性固体颗粒型栓塞剂，使用时将其与造影剂混合后经导管注入病变部位，颗粒相互聚集机械性阻塞血管从而将血管闭塞，常与EM微球联合使用治疗子宫良恶性肿瘤。明胶海绵颗粒为白色或微黄色质轻而软的多孔海绵颗粒状物，产品不溶于水，其堵塞血管后起到网架作用，快速形成血栓而闭塞血管，为中效栓塞剂，完全降解时间为14～90 d，降解后血管再通，不影响子宫的血流，对生育影响较小[12]，为目前子宫瘢痕妊娠介入治疗首选的栓塞材料，而粒径超过500 μm的明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉层面超过微动脉水平，无法形成末梢栓塞，不易损伤子宫动脉末梢，形成子宫坏死。

综上所述，双侧子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有清宫术中出血量少，住院时间更短，并发症可控的优势，疗效优于甲氨蝶呤联合清宫术治疗CSP。