热膨胀螺旋形前列腺支架治疗高危前列腺增生的临床效果分析

薛 松，葛京平，周水根，汤 昊，曲 乐，徐 锋，易晓明，许 松，何昊玮

0 引 言

前列腺增生是老年男性的常见病,50岁以上男性的发病率为50%～80%,下尿路梗阻症状严重时可导致急性尿潴留。随着人群寿命的延长, 前列腺增生的发病率不断升高。经尿道前列腺电切术仍是中重度前列腺增生患者的“金标准”。随着等离子及激光技术的发展，前列腺经等离子及激光剜除术也取得良好疗效[1]。针对严重心肺合并症且不耐受手术的患者，使用金属尿道内支架植入亦可取得良好效果[2]。现将应用镍钛合金网状支架治疗高危前列腺增生症患者效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析我院2017年1月至2018年10月38例使用金属尿道内支架植入的前列腺增生患者临床资料，年龄 72～89岁, 平均(77.0±3.4)岁。病程4个月～10年。其中31例患者均有尿频、尿急、夜尿次数增多等症状；另7例患者因急性尿潴留放置导尿管4～8 d不等。纳入标准：①所有患者术前均经B超或CT诊断为前列腺增生,麻醉门诊评估后因身体状况无法耐受全麻或硬膜外麻醉，如合并严重心脑血管疾病、凝血功能障碍及肺功能障碍等；②超声检查排除膀胱肿瘤、膀胱结石；③尿流动力学检查排除神经源性膀胱；④前列腺特异性抗体(prostate specific antigen, PSA)检查排除前列腺癌；⑤尿常规提示急性泌尿系统感染者抗感染治疗复查至正常。

1.2 手术方法本组中8例患者平卧位采用膀胱纤维软镜, 30例患者采用截石位膀胱硬镜，会阴区及阴茎消毒、铺巾, 用2%利多卡因胶浆30 mL 经尿道注入, 行尿道黏膜表面麻痹, 通过膀胱镜或膀胱软镜测量膀胱颈口至精阜远端的距离，反复测量3次后取平均值。选择尺寸合适的前列腺支架，再通过专用的支架置入鞘，在硬镜或软镜的直视下缓慢推入前列腺部尿道，支架前端抵达膀胱颈部后为标记停止推入，灌注50～100 mL,50 ℃热水使支架膨胀固定于尿道，镜体退出前观察支架末端位于尿道外括约肌后方。根据测量的前列腺尿道长度选择合适的热膨胀性前列腺支架(Memokath，Engineers and Doctors A/S)。

1.3 术后处理术后第2天摄腹部平片, 确定内支架植入位置。鼓励患者卧床休息，给予抗生素口服3 d, 以预防尿道的感染。

1.4 观察指标术后38例患者随访时间3～24个月。随访内容包括排尿情况、尿常规、骨盆正位片检查，观察国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、生活质量评估指标(QoL)、最大尿流率(maximum urinary flow rate, MRF)及残余尿指标(PVR)。

2 结 果

本组患者支架植入20～35 min, 平均 (28.1±6.2)min,平均住院(5.9±2.2)d。其中1例因早期开展经验不足，在经膀胱硬镜放入支架时因视野不清进入膀胱，见图1a,术后第3天予尿道表面麻醉经膀胱镜灌注冰水后异物钳取出柔软变形的支架并同时行膀胱造瘘术。其余37例植入后腹部平片显示支架均在位，见图1b，所有患者均可排尿。32例排尿顺利；5例排尿困难解除, 但尿线较细, 膀胱细针穿刺造瘘2～3 d，待尿道水肿消除后排尿较通畅后拔除造瘘。25例患者术后1个月有出现不同程度的尿频，尿急症状，后逐渐缓解消失。术后随访3～24个月,27例患者术前症状基本消失,10例患者症状缓解, 也未合并明显的感染症状，无尿道异物感，支架未见移位。1例患者15个月后因急性心肌梗死死亡。37例患者术后随访3个月IPSS为(15.6±4.3)分、RUV为(40.7±12.9)mL，分别较术前[(25.6±4.1)分、(160.7±70.5)mL]显著下降(P<0.05)；MRF为(11.1±4.3)mL/s，较术前[(4.8±1.2)mL/s]显著上升(P<0.05)，差异均有统计学意义(P<0.05)。

a:置入失败; b:支架在位

图 1 支架置入后的腹部平片

Figure 1 Abdominal plain film after the stent implantation

3 讨 论

3.1 前列腺金属内支架特性下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)在男性人群中，主要由良性前列腺增生引起的，是年龄增长的结果[1]。经尿道前列腺切除术目前仍是治疗由前列腺增生造成重度下尿路症状LUTS的金标准[ 3-4]。然而，一些伴随疾病，尤其是心脑血管疾病，与年龄增长均有密切关系，增加了手术风险和麻醉及围手术期并发症[5 ]。经尿道前列腺切除术并发症在老年人群体中发生概率也会显著提高[6]。部分患者并不适合手术。最早在1980年前列腺支架用于治疗前列腺增生引起的下尿路梗阻[7]。但由于早期的前列腺支架属于网状金属支架，短期疗效尚可，但逐渐出现支架表面上皮化、表面铸型结石形成甚至导致再次梗阻，同时由于网状支架同组织黏连紧密，导致无法取出，也影响再次进行TURP手术，已逐渐被弃用[8]。1989年Lopatkin等[9]采用镍钛合金螺旋前列腺支架。本研究所用Memokath支架由镍和钛的形状记忆合金制成。可在被加热到给定温度时，变形为记忆形状。该合金以两种不同的结晶形式存在，马氏体和奥氏体。由于特定类型的称为马氏体转变的相变，前者在一定范围内可“塑性变形”，而在加热时恢复其原始形状。该过程是复杂的，转变温度取决于合金的混合、变形、施加应力的类型和方向，即一个晶格的原子结构是软的，另一个的原子结构是刚性的。矫形植入物(骨板、棒、钉，等)可从该合金的深度惰性中获益，而导丝线利用其在奥氏体组织中的超弹性特征。泌尿支架由材料的惰性和形状记忆效应共同决定。

支架的记忆形状是在一端如漏斗开口的紧密线圈的形状。然而，当拆包装时，它是安装在导入装置上的直线圈。只有当它在前列腺中被正确定位时，才用45 ℃的水加热；这样就可以将其转化为其记忆

的形状。当使用10 ℃的水冷却时，它变得柔软而柔韧，并且可以在局部尿道麻醉下相对容易地移除。 该合金不是磁性的(因此不会干扰患者的 MRI)，并且具有优异的生物相容性，它的第一次使用情况由Poulsen 等[10]于 1993 年进行。在开始操作时，支架呈直筒缆圈状，安装在膀胱镜或膀胱软镜上。支架远端用热水(45 ℃或更高)冲洗膨胀成圆锥状以防止移位。当用凉水(10 ℃或更低)冲洗时，支架变得特别柔软可以利用异物钳轻易的伸缩。本研究也按照此操作流程进行。

3.2 前列腺金属内支架的禁忌证前列腺支架适用范围广泛，但受材料和工艺影响，支架使用寿命一般为10～15年，对于预期寿命长的患者须谨慎对待，这是本组选择高危患者施治的主要原因[11]。但在前列腺内支架植入过程中有下列情况者应慎重:①合并严重泌尿系统感染的前列腺增生患者应待感染控制后，复查尿常规基本正常后再行支架置入治疗。②单纯前列腺中叶增生或以中叶增生为主且两侧叶增生不明显时。③膀胱结石及膀胱肿瘤患者，一般处理完肿瘤及结石后观察1个月后再行支架置入，不建议同期手术。④有逼尿肌功能障碍者，支架的失败率部分是老年男性膀胱功能恶化的结果。一些男性进行了尿动力学检查用于评估支架置入前的逼尿肌活动情况。如逼尿肌功能低下，不建议放置支架。在急性尿潴留留置尿管的患者中，我们的经验是膀胱充满400 mL等渗盐水，如有感觉排空尿液的欲望，则认为膀胱适合这种形式的治疗。

3.3 前列腺内支架植入术的注意事项手术前测量时注意支架上端平膀胱颈, 下端不达尿道膜部，前列腺尿道部长度<3 cm时不宜植入内支架；术后嘱患者多饮水、多排尿、同时给予止血药物；术后常规使用抗生素3～5 d, 以防止尿路感染[12]。

目前随访中发现并发症发生率较低。患者无明显的尿道异物感，可能与随访时间较短，无膀胱结石形成病例有关。手术后尿路感染、支架移位、一过性尿失禁、勃起功能障碍等现象正常，但均不影响支架在临床的广泛应用。支架也不影响膀胱镜对膀胱肿瘤进行检查和治疗，一旦通过B超或CT等影像学检查发现后，这些病变的处置需要将移除支架以让膀胱镜进入。

无论是前列腺电切术还是开放性手术均存在着一定的危险。大多数面临着终身需要插入导管或永久膀胱造瘘的男性都希望有更好的选择[13]。既往中风、心肌梗死和复杂心律失常，常伴有严重的呼吸系统问题，或需要抗凝血剂，风险随着年龄和体弱程度的增加而成倍增加。而前列腺支架治疗适应证广,可在尿道黏膜表面麻醉下进行,相当于进行一次膀胱镜检查,操作简便、危险性小,对患者打击小,术后可行走活动,并发症少,近期治疗效果满意,尤其适合高危良性前列腺增生患者。

Kimata等[14]对37例需长期留置导尿管的患者放置Memokath支架后，术后2个月76.4%患者残余尿小于50 mL，平均随访33.2个月，56.7%的患者可自行排尿，未发现支架结石形成等，且3个月后未发现支架移位。本研究放置支架的中长期随访结果同样令人满意，在术后3月复查IPSS评分及最大尿流率均较术前有明显改善，大部分患者在术后立即恢复排尿功能，有助于配合术后随访及并发症出现时进行治疗。术后1年的随访结果也令人欣喜，排尿功能较术前仍改善明显，除了少数患者出现的尿路感染之外，并没有发生严重影响生活的并发症，生活质量明显改善[15]。

既往TURP手术通常时间长且术中出血较多，术中反复的烧灼止血容易损伤包膜，累及勃起神经血管束而导致性功能障碍，在TURP术后有约14%的患者出现勃起功能障碍[16]。而放置前列腺支架则彻底避免了热损伤，完整地保存了前列腺包膜，避免了对勃起神经的影响。

综上, 热膨胀螺旋形前列腺内支架治疗具有操作简单, 手术时间短且成功率高、并发症少，疗效持久等优点。其中对高龄不适合手术的老年患者是理想的治疗方法。由于本研究随访时间比较短，长期的术后并发症还有待观察。