血液透析与连续性血液净化透析治疗急性肾衰竭的疗效及对患者毒素清除率和肾功能指标的影响

王克坤，蒙绪君，韩 辉，何华妮，林子艳，王 捷

(1.海南省琼海市人民医院肾内科，海南 琼海 571400 2.海南博鳌超级医院重症医学科，海南 琼海 571437 3.海南省人民医院肾内科，海南 海口 570311 4.海南医学院第一附属医院肾内科，海南 海口 570102)

急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是临床常见的危重症，患者因肾小球滤过率骤然或持续下降，导致体内氮质废物滞留，电解质、水、酸碱平衡紊乱，出现少尿、肾小管坏死、高钾血症、代谢酸中毒等症状[1]。ARF发病较急，可发生于原本无肾脏疾病的患者，也可发生于病情稳定的急性肾脏疾病患者，肾功能急剧下降导致各系统一系列并发症，严重危害患者的生命健康[2,3]。目前，临床治疗ARF主要通过血液透析，不同的血液透析模式的治疗效果也存在差异，因而选择一种适合患者的血液透析模式对治疗ARF至关重要[4,5]。本研究主要探讨间歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)与连续性血液净化透析(continuous blood purification，CBP)治疗ARF的疗效差异及对患者毒素清除率和肾功能指标的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年9月至2019年7月我院收治的96例ARF患者，纳入标准：①符合ARF的诊断标准[6]；②年龄>18岁；③经血常规、肾功能、肾脏B超检查确诊；④预计生存时间>1个月；⑤CBP治疗治疗超过24h。排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②合并自身免疫性疾病；③有器官移植史者；④慢性肾功能不全；⑤凝血功能紊乱；⑥梗阻性ARF；⑦合并严重基础疾病，濒死状态；⑧中途放弃治疗者。通过随机数字表进行简单随机化分组，将96例ARF患者分为CBP组和IHD组，各48例。CBP组年龄38～75岁，平均(62.69±7.75)岁；男性30例，女性18例；病因：急性胰腺炎11例，重症感染感染8例，脓毒血症13例，创伤或手术7例，多脏器功能障碍5例，急性肾功能不全4例。IHD组年龄39～75岁，平均(63.35±7.29)岁；男性31例，女性17例；病因：急性胰腺炎10例，重症感染感染9例，脓毒血症12例，创伤或手术8例，多脏器功能障碍6例，急性肾功能不全3例。两组患者基线资料分布均衡(P>0.05)。

1.2 方法：两组患者均给予抗感染、碱化尿液、肾脏保护、基础支持等治疗。CBP组行CBP治疗，应用BM25血液净化仪(美国，百特)和F60血滤器(德国，费森尤斯)，经颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管，建立静脉通路，选择稀释法，血流量为180～250mL/min，置换液为基础液(成都青山利康药业有限公司，前稀释+后稀释)5000mL/袋，流量控制在2.0～2.5L/h，治疗时间8～12h/d；同时给予低分子肝素，首次用量为2500U，间隔4～6h追加1000U，对于手术后和有严重出血倾向患者，主张不使用抗凝剂，只需定时更换冲洗滤器即可，持续血液净化直至患者病情好转，肾功能恢复。IHD组行IHD治疗，建立静脉通路方法同CBP组，采用4008B透析机(德国，费森尤斯)，透析液流量为500mL/min，血流量为220～250mL/min，透析时间5～6h/次，3次/周；同时给予2500～5000U低分子肝素抗凝治疗。

1.3 观察指标：①血气指标：记录两组患者治疗前和治疗后24h的心率、血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。②肾功能指标：采用全自动生化仪测定两组治疗前后尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血磷、血尿酸、β2-微球蛋白(β2-MG)水平；清除率为治疗前后差值占治疗前水平的百分比。③治疗恢复情况：记录两组患者治疗时间，采用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评估两组患者治疗前后的健康状况，评分越低表示健康状况越好[7]。④不良反应：记录两组不良反应(插管部位感染、导管栓塞、消化道出血)的发生率。

2 结 果

2.1 血气指标：两组治疗前心率、SBP、DBP、SpO2比较无显著差异(P>0.05)，治疗后心率、SBP、DBP显著降低(P<0.05)，SpO2显著升高(P<0.05)，治疗后各指标数值及变化差值组间比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血气指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与IHD组比较，#P<0.05

2.2 肾功能指标：两组治疗前BUN、Scr、血磷、血尿酸、β2-MG水平比较无显著差异(P>0.05)，治疗后上述指标均显著降低(P<0.05)，但CBP组降低幅度大于IHD组(P<0.05)。见表2。

表2 两组肾功能指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与IHD组比较，#P<0.05

2.3 毒素清除率：CBP组BUN、Scr、血磷、血尿酸、β2-MG清除率显著高于IHD组(P<0.05)。见表3。

表3 两组毒素清除率比较

2.4 治疗恢复情况：CBP组治疗时间短于IHD组(P<0.05)，两组治疗后APACHEⅡ评分均显著降低，但CBP组降低幅度大于IHD组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗恢复情况比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.5 并发症：CBP组并发症发生率显著低于IHD组(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率比较

3 讨 论

ARF是多器官功能衰竭中最常见的一种，一半以上的患者本身患有肾脏病、糖尿病、心血管疾病、高血压等疾病，加速患者的肾功能损害[8,9]。血液透析技术已广泛应用于ARF的治疗，将血液引流至体外透析仪中，通过弥散/对流进行物质交换，从而清除体内的代谢废物，减少肾脏炎症，维持电解质、酸碱平衡，同时还能清除患者体内过多的水分，继而起到代替肾脏功能的作用[10]。血液透析技术有多种模式，不同患者应根据自身情况选择合适的透析模式，传统的IHD具有操作简单、方便等优点，可改善高钾血症、氮质血症，但容易引起血流动力学不稳定，不方便在床旁进行，具有间歇性。

与IHD相比，CBP克服了“非生理性”治疗的缺陷，其模仿肾小球的滤过原理，采用持续的操作方法，不仅能良好地清除溶质和水分，维持水、电解质、酸碱平衡；还能有效维持稳定的血流动力学和肾灌注，减轻机体生理生化指标的急剧变化，可应用于容易出现血流动力学不稳定、心功能不全、低血压的患者；CBP在治疗过程中还进行低体温处理，更有利于肾功能和其他脏器功能的恢复。CBP最早是应用于重症ARF的治疗，随着该技术的发展，其应用范围越来越广，已不仅仅局限于肾脏替代的范畴，在重型肝炎、急性胰腺炎、脓毒症、多器官功能衰竭等危重病病患的急性抢救中发挥了IHD无法企及的作用。本研究结果显示，两组治疗前BUN、Scr、血磷、血尿酸、β2-MG水平比较无显著差异，治疗后上述指标均显著降低，但CBP组降低幅度大于IHD组；进一步证实CBP在促进患者肾功能方面优于IHD，与郭小芳[11]研究结果一致。

本研究中，CBP组BUN、Scr、血磷、血尿酸、β2-MG清除率显著高于IHD组，说明CBP能最大限度地模拟肾脏对溶质、水的清除模式，清除体内毒素。BUN是小分子尿毒素的代表之一，在肾功能损害早期可维持在正常范围，当肾小球滤过率降低至正常的50%以下时才迅速升高。Scr是反映肾功能的指标之一，肾功能不全时，Scr在体内蓄积而成为毒素，其浓度变化主要由肾小球滤过能力决定，在肾功能损害较轻时一般不适感较轻，当出现头晕、恶心、呕吐时，肾功能损害已较严重，Scr也明显升高。磷细胞内的主要离子，无机磷在体内呈多室分布，血磷的清除不像BUN一样呈直线型变化，而是在快速下降后稳定在一个水平，对于血磷的清除CBP发挥更主要的作用。β2-MG是反映肾小球滤过功能的标志物之一，其分子量较大，通过扩散清除效果较差，主要通过对流清除，CBP使用高通透性的滤器，增加透析时对β2-MG的清除。此外，本研究还发现，CBP组治疗时间短于IHD组，两组治疗后APACHEⅡ评分均显著降低，但CBP组降低幅度大于IHD组，CBP组并发症发生率显著低于IHD组；分析其原因可能是IHD对血液循环系统影响较大，不利于患者的康复，容易引起多种并发症，而CBP的毒素清除率较高，同时还能提供良好的营养支持，更有助于患者免疫功能重建。

综上所述，CBP能有效提高ARF患者的透析效果，提高毒素清除率，促进肾功能恢复，减少并发症，是一种较为有效的治疗手段。