公共卫生体系：疫后重迎“高光时刻”

南方周末记者 黄思卓

2020年3月10日，工作人员在武汉软件工程职业学院康复驿站内消杀。防范化解重大疫情和突发公共卫生风险，成为全国两会期间代表委员们聚焦的话题。

新华社❘图

★“公共卫生”这一热词，在政府工作报告中出现了5次。加强公共卫生体系建设还单独成段，被放在首要位置，这在近年来的政府工作报告中尚属首次。

城市就像一片树林，临床医生负责给每一棵树治病开方，而公共卫生医师尽管没有处方权，却承担着护林、巡林的重责。

“疾控中心的关键问题在于职能定位不清、权责不明，到底是科研单位、检测单位，还是所有卫生工作都要做一点的执行单位？”

这是苏州大学校长熊思东连续参加的第四届全国两会。作为经历18年两会的老面孔，熊思东的另一身份在今年来看尤为特殊——1978年考学时，他就读了当时高校鲜少开设的公共卫生专业。

“读书之前，我都不知道公共卫生是干什么的，以为是去管公共厕所，怎么管个公共厕所还要读这么多书？”当年的学生岁月都付笑谈中，熊思东认为在如今形势下，公共卫生专业的教育、工作理念和体制机制都亟待更新。

新冠肺炎疫情来势汹汹，完善公共卫生体系也成了此次全国两会的热点话题。2020年5月22日，在第十三届全国人民代表大会第三次会议上，国务院总理李克强作政府工作报告，开篇即称“这次新冠肺炎疫情是新中国成立以来我国遭遇的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的公共卫生事件”。

“公共卫生”这一热词，在政府工作报告中出现了5次。加强公共卫生体系建设还单独成段，被放在首要位置，这在近年来的政府工作报告中尚属首次。

报告还指出，坚持生命至上，改革疾病预防控制体制，完善传染病直报和预警系统，坚持及时公开透明发布疫情信息，同时要深入开展爱国卫生运动。

设立公共卫生临床中心、完善社区基层公共卫生体系、增设中央和地方之间的信息直通机制……公共卫生相关话题成为议案、提案中的“第一大户”，其中，不少都是被代表委员反复评述的老大难问题。

公共卫生尴尬：没人干、不愿干

公共卫生体系的沉疴，首先在于人力、物力、财力的配置，已经无法适应新时代公共卫生事业发展的需要。

第三年进京参会的内蒙古自治区全国人大代表刘亚声，是乌兰浩特市人民医院重症科主任。乌兰浩特市隶属的兴安盟，人口160万，土地面积近6万平方公里，相当于9个上海市，直到2019年才建立了第一家传染病专科医院。

在走访调研基层疾控中心、社区卫生服务中心期间，刘亚声发现这些机构缺乏专业设备，哪怕有，也是落后老化的设备，达不到疾病预防控制的标准和要求。2014年，乌兰浩特市疾控中心大楼由一所中学的教学楼改建而来，但因主体墙承重问题，无法按照标准实验室改造，实验室至今仍存在安全隐患。

公共卫生系统想要改革，盖房子和买设备容易，但人员梯队配备和专业水平的提升却不那么简单。

内蒙古是鼠疫的自然疫源地之一，4、5月往往是鼠间鼠疫（老鼠和老鼠之间传播的鼠疫）的高发期。当地相关部门每年都会进行鼠间鼠疫筛查。2019年险些酿成大祸的肺鼠疫，让刘亚声至今感到后怕。

2019年11月，两名患者在内蒙古当地辗转5家医院，最后到北京朝阳医院才被确诊为肺鼠疫。刘亚声告诉南方周末记者，病例出现前的数月，其实已有检疫部门发现了鼠疫杆菌，但检疫部门、疾控、医院等单位没有提前做好预警、应对和宣教工作。

除了联防联控机制有待完善，更重要的是基层医生缺乏传染病专业知识。“通过传染病直报系统，临床医生就可以上报鼠疫的确诊和疑似病例，但基层医生都无法识别出人感染鼠疫的典型表现，又怎么去上报呢？”

目前，公共卫生学院的学生毕业后，主要去向为各级疾控中心和卫健管理部门。公共卫生医师的主要工作职责是疾病预防，而临床医师主要针对已经生病的人。

2009年新医改后，疾控中心成为国家的公益一类单位，取消了体检、社会检测服务等服务性收入，全靠政府拨款运行。“如此一来，疾控人员只吃皇粮，不像临床医生还有一些市场化的激励机制和绩效收入。”全国人大代表、广州市第八人民医院感染科主任蔡卫平向南方周末记者介绍。

负责流行病学调查、采样消毒等专业工作的疾控人员，并非都是科班出身的“正规军”。一篇题为《新型冠状病毒肺炎疫情下对公共卫生人才队伍建设的再思考》论文指出，中国疾控系统中，超过半数的卫生专业技术人员只有大专及以下学历。

千军万马过独木桥，争行政职位、争高级职称，但核准的比例有限，大部分人都处在中间位置，看不到职业发展空间，人员流失严重。前述论文指出，2014年到2018年，中国医院和基层医疗卫生机构的卫生人员分别增加了28.4%和12.1%，而专业公共卫生机构卫生人员仅增加0.9%，每万人口专业公共卫生机构人员则下降1.1%。

刘亚声所在的乌兰浩特市有36万居民，按人口比例应配备90名疾控人员，但市疾控中心在岗的只有41人，平均年龄45岁。除去因病、扶贫、借调他处的人员，正常履职的只有24人，本科及以上学历的仅有7人。“这样的人才梯队配置，对于传染病防控，恐怕是心有余而力不足。”

疾控的失职与无权之辩

单就数据而言，人财物的难题在新冠疫情的重灾区武汉其实并不突出。武汉全市拥有二十余家三甲医院、全国唯一一家P4实验室，武汉市疾控中心现有的220余名在职人员中，高级专业技术人员占比31.8%，硕士学位以上人员占专业技术人员的63.1%。

尽管公共卫生“家底”殷实，但在新发的急性传染病面前，武汉的公共卫生力量仍捉襟见肘，疾控中心在直报、预警和应急阶段的工作都有待系统性回顾与评估。

作为感染科医生，蔡卫平亲身经历了与SARS、登革热和新冠肺炎等多场传染病的抗疫之战。在他看来，城市就像一片树林，临床医生负责给每一棵树治病开方，而公共卫生医师尽管没有处方权，却承担着护林、巡林的重责。

“疾控中心的关键问题在于职能定位不清、权责不明，到底是科研单位、检测单位，还是所有卫生工作都要做一点的执行单位？”2020年1月底，广州市领导赴广州市第八人民医院调研时，蔡卫平就提出，要让符合条件的医院和第三方检测机构开展核酸检测，扩大检测范围，要和最早发现与接触新冠患者的医院紧密合作，做好科研攻关的协调，避免各自为政。

当时武汉各大医院存在大量疑似病例，但确诊所需的流程复杂、等待时间漫长，“疾控把诊断权和检测权都抓在自己手里，工作做得昏天黑地也没人说一句好话，最后做不过来就被大家骂，那抓在手里干什么？”

此次疫情中，疾控部门多次成为众矢之的。失职与无权的辩论，始终没有停止。

新冠肺炎的病例出现后，武汉市的区级、市级、省级疾控需要层层上报，各级疾控还要报告给各级政府。“我们疾控部门的地位太低了，这是一个技术部门，特殊地位没有得到足够的重视，要一级一级上报。”2020年2月27日，国家卫健委高级别专家组组长钟南山院士在一次新闻通气会上表示。

在蔡卫平看来，疾控在突发公共卫生事件来临时需要快速反应，如果每一个响应的环节都存在阻碍和滞后，导致的结果就是反应迟缓。

“疫情初期，疾控机构最重要的工作不应该是想着向国外杂志发表高影响因子的论文，而是做好病原学检测、疫情监测、积极预警并采取对策。”国家第三方智库健康中国研究中心主任、北京市疾病预防控制中心原副主任高星告诉南方周末记者。他曾担任2008年原卫生部首批抗震救灾医疗队队长和北京奥运会医疗卫生保障的技术负责人。在他看来，等到中央政府出手，那就意味着各级疾控没有做到“四早”——早发现、早报告、早隔离、早治疗，病毒已经从个体传播向聚集性传播和社区暴发，以致造成区域流行，甚至蔓延到了全国。

熊思东认为，在法律和行政上明确疾控部门的职责，这是下一步公共卫生体制机制改革值得探讨的地方。

传染病防治权责，如何理顺？

5月15日，政府工作报告发布前一个星期，亚洲开发银行披露了一组数字：新冠肺炎疫情造成的全球经济损失在5.8万亿至8.8万亿美元之间，相当于全球GDP的6.4%至9.7%，中国遭受的经济损失在1.1万亿至1.6万亿美元之间。

天价损失之后，推动公共卫生体制改革已成为众多两会代表的共识。全国人大代表、四川省自贡市副市长陈张铭等31位代表提出，建议增加设区的市级卫生行政部门传染病预警信息发布权限、明确特殊疫情越级上报制度。

2004年，SARS疫情发生一年后，已实施15年的传染病防治法迎来第一次修订，新增了“国家建立传染病预警制度”的条款。国家也投入重金，打造了一套“传染病疫情与突发公共卫生事件网络直报系统”，覆盖全国各级医疗卫生机构。这套系统在应对已知传染病时显现出了效果，但多位医疗卫生界的代表委员在接受南方周末记者采访时表示，新冠肺炎疫情早期，预警系统却因种种原因未能展示出足够的作用。

2019年两会，蔡卫平的建议之一就是推动传染病防治法的修订，从制度上确立和理顺各单位部门的传染病防治权责。和蔡卫平一样，2020年的全国两会上，包括复旦大学上海医学院马兰院士、武汉协和医院院长胡豫、广东省律师协会会长肖胜方等代表，都呼吁修改传染病防治法。

其中，马兰建议，当新型传染病发生时，如果能授权省、自治区、直辖市卫生行政部门在组织专家论证后发布提示性预警，则可以提高预警发布效率。

通常而言，患者在染病后会去医院就诊，而非疾控中心。蔡卫平建议，如果疾控可以派遣公共卫生人员在传染病院和综合性医院工作，既能减少医院和疾控之间的来回沟通和重复采样环节，又有利于医疗卫生体系内部的资源与信息互通共享。

新冠肺炎疫情暴发早期，作为广州地区唯一一家传染病防治医院，广州市第八人民医院肩负的重担不言而喻。但像大多数医院一样，该院也没有专门做疾病预防控制的公共卫生医师编制。

公共卫生医师的职责包括进行流行病学调查、防止医源性感染和消毒管理工作等，他们主要服务疾控机构，不能跨行进入临床，也没有施药开方的权力。“除了开设院内感染科或预防保健科的医院会有个别使用公卫医师外，大部分综合性医院一般都不会配有公共卫生医师的编制。”在蔡卫平看来，原因很简单，公卫属于花钱但不挣钱的部门，临床医师经过培训也能承担公卫职责。

“对于突发传染病来说，疾控专业人士最要紧的就是做好监测和预判，所有的科研和调查都是为了监测和预判服务。”蔡卫平说。

高校公卫热，能否破局人才问题？

“此次抗击新冠（肺炎疫情）的阶段性胜利，不代表我们公共卫生的基础有多好，主要是国家体制发挥的优势所取得的。”5月22日，国家卫健委高级别专家组成员、中国疾控中心流行病学首席科学家曾光教授在对媒体解读2020年政府工作报告时表示。

高星着急的是，新一轮医改已经10年多，以医院为中心的医疗卫生体制还没得到根本性改变，主要缓解“看病难看病贵”的民生问题，“预防为主，防治结合”的公共卫生方针亟待加快贯彻落实。不仅在传染病防治，在慢性病预防方面投入也不够。

2月28日，教育部副部长翁铁慧谈到，2020年要扩大研究生招生规模，增量重点投向临床医学、公共卫生等专业。广东省则明确提出，公共卫生硕士研究生扩招50%。从4月开始，短短一个多月，清华大学、南方科技大学、南开大学等高校纷纷建立公共卫生学院。

进京参加两会之前，熊思东去了苏州大学公共卫生学院调研，试图从高校公共卫生教育改革入手，“公共卫生是弱势中的弱势专业，并不是高分学子追求的第一志愿，而且我们的培养模式过于单一。”

公共卫生专业曾短暂地迎来过高光时刻。2003年SARS疫情，唤起了政府对公共卫生的关注，科研经费、毕业生就业都有了一定改善。全国政协委员、曾任北大公共卫生学院副院长的吴明在接受媒体采访时表示，那几年，在疾控中心工作的学生收入，常常超过身为老师的自己。

只是，暂别SARS疫情没几年，公共卫生体系建设就呈现出弱化的趋势。

此次全国两会，包括上海交通大学医学院附属第九人民医院副院长刘艳、复旦大学上海医学院副院长吴凡等代表都提出，急需培养一批公共卫生应急人才，加大对知预防、懂治疗、能应急的复合型人才培养力度。

熊思东的议案也和应急管理人才有关。他向南方周末记者介绍，目前的问题在于，公卫专业老师自己都没有走出“象牙塔”，缺乏疾控和社区实践的基层经验，医学院校的学科教育也缺乏应急管理能力和国际视野、操作规范的培养。

疫情进入“下半场”后，中国向多国派出了国际医疗救援队，向国际同行交流中国的数据和经验。除了跨文化的沟通能力之外，还要通晓国际突发公共卫生事件的相关法律法规，医疗卫生信息的统计收集和发布规范。

熊思东认为，应对突发公共卫生事件时，公共卫生人员面临的不仅有公共卫生专业的事情，而且有跨学科、跨部门的综合应对及治理能力的挑战。“但是现在，专业公卫机构的编制和岗位设置，就像是让成年人去穿婴儿的衣服，不合身了。”