早产极低体重儿不同比例母乳喂养与感染发生的相关性*

赖春华， 陆俊秀， 饶芬， 陈广明， 钟丽娟， 杨春晖， 杨冰岩

南方医科大学附属博爱医院新生儿科(广东中山 528400)

早产儿是指胎龄<37周(259 d)出生的新生儿。由于早产儿自身的解剖生理特点，感染等一些疾病的发生率以及病死率均远高于足月儿。而且，绝大多数早产儿出生体重低，其中，极低体重儿(very low birth eight,VLBW)是指出生体重<1 500 g的早产儿[1-3]。VLBW免疫力低下，各个系统发育不健全，是感染的高危人群，常见的感染性疾病有新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis of newborn，NEC)、晚期败血症、神经系统感染、呼吸系统感染、泌尿系感染等，此类疾病发生率高，延长患儿的住院时间，提高了患儿后遗症的发生率，甚至威胁了患儿的生命。如何能降低或者避免极低出生体重儿发生感染有重要的临床意义。VLBW常用的喂养方式有配方奶喂养、母乳喂养和混合喂养等方式。普遍认为母乳是早产儿肠内喂养的最佳选择[3-5]，特别是初乳,它富含免疫球蛋白、抗菌的蛋白质和多肽以及生长因子等，能有效地降低发生感染的风险。故母乳是世界卫生组织及联合国儿童基金会以及中国医师协会新生儿科医师分会推荐的最佳喂养方式[4,6-7]。但是，受住院等客观条件的限制，许多VLBW生后很难做到纯母乳喂养，而混合喂养中母乳所占比例达到什么程度才有临床意义值得探讨。本研究就不同比例的母乳喂养对早产VLBW发生感染及住院时间进行比较，旨在寻找早产VLBW最适宜的喂养方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年6月至2018年3月，在本院新生儿科住院的患儿263例。纳入标准：(1)出生体重≤1 500 g，胎龄<37周；(2)母亲产检及分娩资料齐全，生后即收住我院新生儿科新生儿。排除标准：(1)有遗传代谢性疾病；(2)先天性消化道畸形。纳入患儿均告知其父母亲试验相关情况，征得其同意并签署知情同意书 。

1.2 研究方法 (1)分组方法：将生后14 d内母乳喂养量占肠内营养量的80%以上的VLBW划分为高比例母乳喂养组(观察1组)；将生后14 d内母乳喂养量占肠内营养量的20%～79%的VLBW划分为中比例母乳喂养组(观察2组)；将生后14 d内母乳喂养量低于肠内营养量的20%以下的划分为低比例母乳喂养组(观察3组)；将早产配方奶喂养的划分为对照组。(2)观察指标：观察生后发生NEC、晚期败血症、神经系统感染、呼吸系统感染、泌尿系感染的发生率。同时比较各组达到全肠道喂养时间以及住院时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，计数资料用例数和百分率(%)表示，组间比较用2检验；计量资料以表示，3组间比较用方差分析，两组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 4组患儿基础资料的比较 4组患儿在病例数、性别构成比、出生体重、胎膜早破的发生以及胎龄的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目例数性别(男)出生体重(g)胎膜早破[例(%)]胎龄(周)观察1组6641(62)1 190±0.416(24)30±1.4观察2组6742(63)1 210±0.3 15(22.3)31±0.4观察3组6439(61)1 189±0.616(25)32±0.9对照组6843(63)1 208±0.214(21)31±1.0F/2值0.5350.1540.3380.914P值0.9890.8970.8670.538

2.2 各组间发生感染的比较 观察1组和观察2组在发生NEC、晚期败血症、神经系统感染、呼吸系统感染以及泌尿系感染的比例均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。但是，在观察3组与对照组的比较中，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 观察1组和观察2组与对照组发生感染的比较 例(%)

表3 观察3组与对照组发生感染的比较 例(%)

2.3 达到全肠道喂养时间和出院时间比较 观察1组和观察2组达到全肠道喂养时间和出院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。但是，在观察3组与对照组的比较中，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

项目例数达到全肠道喂养时间(d)出院时间(d)观察1组6612.8±1.919.1±2.1观察2组6713.0±2.319.8±1.9对照组6823.9±3.233.1±4.1F值10.87112.987P值<0.001<0.001

项目例数达到全肠道喂养时间(d)出院时间(d)观察3组6421.8±4.130.1±3.1对照组6823.9±3.233.1±4.1t值1.0450.918P值>0.05>0.05

3 讨论

全球范围内,早产发生率约为11%，近年来,我国早产儿发生率有逐年上升趋,我国2014年早产儿出生人数高达117万人，位于全球第二，其中,VLBW发生率为0.1%[1,8-9]。入住新生儿重症监护室病房(neonatal intensive care unit，NICU)的该类早产儿日益增多，发生感染风险高[9-11]。给予有力支持，减低感染发生率，减少后遗症，有着重要的临床应用价值，其中VLBW的营养支持尤为重要。

母乳是婴儿最佳的营养来源。母乳有调节免疫、抗感染、抗炎、保护消化道黏膜的作用[5，12-13]。近期效益有调节免疫功能以及提高婴儿的抵抗力等[3,14-15]。从远期效益来看，可以促进婴儿的生长、促进脑和智力发育等，考虑可能与母乳中含有的免疫活性物质和益生菌能抑制病原菌生长有关[6,16]。同时，母乳渗透压低，有利于肠道吸收，可减少 NEC 的发生，缩短住院时间和减少费用[7-9,17-18]。与相关研究报告结论基本一致，本试验发现，母乳喂养VLBW发生NEC、晚期败血症、神经系统感染、呼吸系统感染以及泌尿系感染的比例均显著低于对照组(早产奶喂养)，差异有统计学意义(P<0.05)，说明生后早期给予母乳喂养且母乳喂养比例>20%，患儿明显受益。但是，在观察3组与对照组的比较中，差异无统计学意义(P>0.05)，说明母乳喂养量低于肠内营养总量的20%以下者获益不明显。

VLBW营养支持的目标不只是体重上达到同样胎龄的正常胎儿在宫内的增长速率，更需要达到较好的机体功能状态，从而达到改善远期预后，提高生活质量的目的。母乳喂养有调节免疫、抗感染、抗炎、保护消化道黏膜等好处，考虑母乳中含有未分化的干细胞，对早产儿的远期健康有潜在的促进作用[10-12,18]。提倡母乳喂养不容质疑。但是，在不能实现纯母乳喂养的患儿，母乳喂养的比例达到什么程度可受益值得进一步探讨。研究[13,19-20]报道，当母乳喂养达50 mL/(kg·d)以上时，VLBW需要胃肠外营养时间缩短，发生喂养不耐受情况减少，同时NEC、慢性肺疾病、早产儿视网膜病发生率明显降低，而且母乳喂养的量与晚发性败血症发生率呈负相关。同样的，本临床研究结果提示，观察1组(生后14 d内母乳喂养量占肠内营养量的80%以上的VLBW)和观察2组(将生后14 d内母乳喂养量占肠内营养量的20%～79%的VLBW)全肠道喂养时间和出院时间显著短于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。但是，在观察3组(将生后14 d内母乳喂养量低于肠内营养量的20%以下)与对照组的比较中，差异无统计学意义(P>0.05) 。说明在极低体重儿的喂养中，在生后应该尽早进行母乳喂养，而且在不能达到纯母乳喂养的情况下，母乳喂养占的比例应达到20%以上，患儿可明显获益。

综上所述，由于母乳含有免疫性物质，可增加VLBW抗感染能力，有助于预防感染的发生，母乳是婴儿最佳的营养来源已是不争的事实，对VLBW更是如此，生后应该尽早母乳喂养，因客观条件限制，未能纯母乳喂养者，应尽可能将母乳喂养比例提高到20%以上。从远期预后看，人工喂养早产儿[14,21-22]追赶生长快，远期发生肥胖的风险较高，而内脏脂肪的聚积与肥胖、高血压、2 型糖尿病和心血管疾病的发生有关，会导致成年慢性疾病的发生。从VLBW远期的生活质量看，应该提高对其营养支持以及生长发育速率的关注。