腰-硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉对老年骨科手术患者血流动力学的影响

朱海洋，肖亮，黄金玲

江西省万安县中医院 （江西吉安 343800）

随着年龄的增长，人体机体功能会出现退行性改变，骨密度逐渐降低，且脆性升高，加之人口老龄化加剧，老年群体成为股骨颈骨折、桡骨远端性骨折等相关骨科疾病的多发群体。骨科手术是治疗该类疾病患者的常用手段，但由于老年患者机体功能退化较为严重，耐受性差，从而导致手术风险高，术后并发症多[1]。给予患者科学有效的麻醉方式，会使患者处于平稳状态，以降低手术应激反应，减轻手术对患者造成的损伤。目前，连续硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉是临床常用的麻醉方式，均可满足正常手术需求。但连续硬膜外麻醉诱导时间长，易出现阻滞不全现象，腰-硬联合麻醉是联合应用腰麻与连续硬膜外麻醉的麻醉方式，具有起效快、阻滞完善、疼痛效果佳等优点，更适用于老年患者手术，但临床关于两种麻醉方式的应用效果仍存在一定争议[2-3]。本研究旨在分析腰-硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉对老年骨科手术患者血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年7月于我院行骨科手术的老年患者78例，按照随机数字表法分为对照组和试验组，各39例。对照组男20例，女19例；年龄61～84岁，平均（71.86±5.79）岁；胫骨骨折17例，股骨头骨折12例，股骨粗隆间骨折10例；美国麻醉师协会分级Ⅱ级22例，Ⅲ级17例。试验组男19例，女20例；年龄62～85岁，平均（71.91±5.82）岁；胫骨骨折16例，股骨头骨折14例，股骨粗隆间骨折9例；美国麻醉师协会分级Ⅱ级23例，Ⅲ级16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

术前，两组均进行禁饮、禁食等常规准备，并采用生命体征监护仪（上海涵飞医疗器械有限公司，型号迈瑞VS-900）监测两组心率、血氧饱和度等各项生命体征；肌内注射阿托品（辽宁新高制药有限公司，国药准字H21024271）0.5 mg、苯巴比妥（广东邦民制药厂有限公司，国药准字 H44021888）0.1 g。

对照组采用连续硬膜外麻醉：患者取侧卧位，常规消毒,选择L2-3椎间隙进行穿刺，将3 cm硬膜外导管置于头端后，患者改为平卧位，给予2%利多卡因（南阳普康药业有限公司，国药准字H41025070）3 ml；5 min后进行麻醉平面控制，给予0.894%罗哌卡因（四川海思科制药有限公司，国药准字 H20052665）5～10 ml。

试验组采用腰-硬联合麻醉：患者取侧卧位，常规消毒，选择L3-4椎间隙以侧入法刺入穿刺针行硬膜外穿刺；穿刺成功后，将腰麻针置入内腔并进入蛛网膜下腔，匀速注入0.25% 丁卡因重比重液1.5～2.0 ml，在15～20 s完成注入；待腰麻针拔出后，于头端置入硬膜外导管，拔出硬膜外穿刺针，固定导管；15 min后，患者改为平卧位，麻醉平面控制在T10左右，并根据患者情况给予0.894%罗哌卡因2～5 ml。

1.3 临床评价

（1）比较两组血流动力学指标：于麻醉前及麻醉30 min后，采用生命体征监护仪记录两组收缩压、舒张压、心率及血氧饱和度变化。（2）比较两组麻醉相关指标：记录两组麻醉起效时间、运动起效时间及最大运动阻滞时间。（3）比较两组不良反应（呕吐、低血压）发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

麻醉前，两组血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉30 min后，试验组收缩压、舒张压高于对照组，心率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

注：与对照组麻醉后比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 收缩压（mmHg）心率（次/min）舒张压（mmHg）血氧饱和度（%）试验组 39麻醉前 135.24±11.86 77.94±8.21 96.87±0.84 74.16±8.59麻醉后 120.74±10.17a 66.73±7.97a 98.55±0.91 82.17±8.52a对照组 39麻醉前 134.95±11.76 77.85±8.39 96.94±0.78 73.94±9.27麻醉后 103.58±10.64 59.84±8.16 98.43±0.88 91.67±7.54

2.2 两组麻醉相关指标比较

试验组麻醉起效时间、运动起效时间、最大运动阻滞时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组麻醉相关指标比较（min，±s）

表2 两组麻醉相关指标比较（min，±s）

组别 例数 麻醉起效时间 运动起效时间 最大运动阻滞时间试验组 39 2.79±0.35 17.25±4.08 26.79±4.82对照组 39 5.74±1.72 22.43±4.16 31.65±5.11 t 10.496 5.552 4.321 P 0.000 0.000 0.000

2.3 两组不良反应发生情况比较

对照组出现呕吐2例、低血压1例，不良反应发生率为7.69%（3/39）；试验组出现呕吐1例，不良反应发生率为2.56%（1/39）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.264，P=0.305）。

3 讨论

骨折是临床的常见疾病，也是老年群体的多发疾病。老年患者因身体机能退化，骨质内钙离子大量流失，并伴随不同程度的骨质疏松，故而发生骨科疾病的风险大。目前，临床治疗老年骨科疾病患者多以手术治疗为主，但手术风险大，对患者机体耐受性要求高，需要配合良好的麻醉方法才可降低手术应激反应，确保手术的安全性[4]。既往，临床多采用全身麻醉进行手术，但全身麻醉需行气管插管，创伤大，且对患者血流动力学影响大。目前，椎管麻醉成为了治疗老年下肢骨折患者的常用麻醉方式，对机体血流动力学影响小，且术后并发症少，利于老年患者术后恢复。

连续硬膜外麻醉是常用的椎管麻醉方法，其麻醉效果易控制，对患者肌肉松弛效果良好，可满足手术需求，但该方式起效时间长，易出现骶神经阻滞不全的情况，且对膀胱腹膜反折处疼痛控制欠佳，从而增加了老年患者的痛苦[5]。本研究结果显示，麻醉30 min后，试验组收缩压、舒张压高于对照组，心率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组麻醉起效时间、运动起效时间、最大运动阻滞时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这一结果表明腰-硬联合麻醉用于老年骨科手术中的效果优于连续硬膜外麻醉，且可保持患者血流动力学稳定，缩短麻醉起效时间。分析其原因为，腰-硬联合麻醉是通过硬膜外置管，且导管距离腰麻穿刺点较远，避免了麻醉药物渗入蛛网膜下腔，且在腰硬联合麻醉下追加麻醉可控性更高，缩短了运动阻滞时间；同时，腰-硬联合麻醉兼具腰麻和连续硬膜外麻醉的优点，阻滞更为完善，疼痛感更低，且对老年患者刺激小，可起到保护心血管的作用，更适用于老年患者。

综上所述， 腰-硬联合麻醉用于老年骨科手术中对患者血流动力学影响小，且起效快，安全性高。