腹腔镜联合胆道镜胆总管探查、取石和T管引流术效果观察

孙伟 张俊侠

河南郏县人民医院外一科 郏县 467100

胆囊结石合并胆总管结石为常见的胆石症，亦是急性胆管炎和重症胆管炎的主要病因。择期胆总管探查、取石和T管引流术是临床最常用的术式[1-2]。本研究旨在通过分析2016-01—2019-03间收治的121例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，对腹腔镜联合胆道镜胆总管探查、取石和T管引流术的疗效及安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1一般资料本组121例患者均经超声检查确诊。均无严重肝、肾功能异常，无凝血系统疾病。患者均签署知情同意书，按手术方案不同分为2组。微创组61例中，男26例，女35例；年龄36～57岁，平均46.35岁。开腹组60例中，男26例，女34例；年龄36～58岁，平均47.01岁。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法微创组行腹腔镜联合胆道镜手术：气管插管全麻，脐缘做1cm切口，穿刺建立气腹，压力维持10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔镜探查。常规四孔法在胆囊三角区分离胆囊动脉、胆囊管，超声刀离断胆囊动脉。可吸收夹夹闭胆囊管近端后牵引，以显露胆总管。纵行切开胆总管前壁1cm。经剑突下Trocar置入胆道镜探查，采用水冲法、网篮、取石钳，以及碎石法，取出胆总管结石，切除胆囊，一并放入标本袋内取出。胆道镜确认无残留结石，胆管上、下端通畅后，放置T管，缝合肝总管前壁，自腋前线Trocar引出。注入生理盐水确认无渗漏，网膜孔留置引流管。开腹组在气管插管全麻下经右肋缘下斜切口，利用胆道镜完成胆总管探查、取石和T管引流术。术后2组均常规抗感染治疗。

1.3观察指标(1)手术时间、术中失血量，以及术后胃肠功能恢复时间、并发症(胆漏、切口感染等)发生率。(2)术前及术后第1天的血清碱性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平。

2 结果

2.1手术时间等指标微创组手术时间、术中失血量，以及胃肠功能恢复时间均少于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2肝功能术前2组血清ALP、ALT水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天2组血清ALP、ALT水平均升高，但微创组低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组手术时间等指标比较

表2 2组肝功能比较

2.3并发症微创组腹壁戳孔渗血1例、胆漏1例，并发症发生率为3.28%(2/61)。开腹组切口感染2例、切口血清肿2例、胆漏1例，并发症发生率为8.33%(5/60)。均经对症处理后愈合。2组差异无统计学意义(χ2值=0.642，P值=0.423)。

3 讨论

相当部分胆囊结石患者合并胆总管结石，一旦结石引起胆管梗阻时，可导致急性和慢性胆管炎、肝损害及胆源性胰腺炎，严重危害患者的身心健康及生活质量。故手术清除结石、恢复胆道通畅是有效的治疗措施[3]。应用胆道镜行胆总管探查、取石和T管引流术是临床最常用的术式。其中常规开腹术虽术野清晰、技术成熟、便于操作，但存在切口大、创伤重、术后恢复缓慢、住院时间长等不足[4]。

本次观察结果显示：腹腔镜手术的手术时间及术后胃肠功能恢复时间、第1天血清ALP和ALT水平等指标，均显著优于开腹手术的患者，而且并发症发生率仅为3.28%，与相关研究的结果一致[5]。充分显示腹腔镜联合胆道镜手术的确切效果及安全性。

腹腔镜联合胆道镜胆总管探查、取石和T管引流术是随微创技术不断发展及成熟而兴起的一种微创术式。彭颖等[6]的研究指出，与EST、ENBD及常规开腹手术比较，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要优势有：(1)创伤小、并发症少，术后恢复快。(2)一次手术完成胆囊切除术和胆总管取石术，并保留了十二指肠乳头括约肌的结构和生理功能。(3)手术切口小，感染风险相对较低，尤其适合肥胖及糖尿病患者。

为确保患者的安全，需注意：(1)严格掌握手术指征和规范进行手术操作。(2)对于高龄、合并重症胆管炎的患者，不强调取尽结石，应尽快完成手术，残留结石可在6周后经T管窦道应用胆道镜取出。(3)若术中发生腹腔镜下难以处理的意外时，应果断中转开腹手术。