基于事故致因“2-4”模型的江苏响水天嘉宜化工厂爆炸事故研究

史硕 高瑞霞

摘要：近年来，随着中国社会经济的不断发展，中国的化学工业企业呈现蓬勃发展的迹象，然而危化工业企业火灾和爆炸等安全事故却屡见不鲜。如何降低化工企业事故数量，提高其安全性成为当今亟待解决的问题。应用事故致因“2-4”模型理论对江苏响水天嘉宜化工厂爆炸原因进行分析，找出事件发展的内在联系和原因。根据研究可知：事故的直接原因为员工的不安全动作和设施设备的不安全状态;间接原因是管理职员及一线操作人员缺少安全操作知识、安全意识不高、没有良好的安全生产习惯;根本原因是化工企业安全管理体系和安全制度欠缺，根源来自相关的法律规范不健全、企业安全文化的欠缺。为此，从监管部门、企业、媒体和个人提出相应对策，进而推动化工企业生产的安全健康发展。

关键词：化工企业;危化品爆炸事故;事故致因“2-4”模型;安全管理

自党的十八大以来，各级政府相当重视化工企业的生产安全，以习近平同志为核心的党中央更是多次对安全生产工作作出指示。提出“发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的‘红线”。虽然在相关监管部门和单位的共同努力下，采取了一系列的整治排查处置，化工企业安全生产现状在总体上稳定向好，但就眼下全国形势而言，化工企业的安全生产问题依然十分突出，重大人员伤亡和财产损失时有出现，根据应急管理部2017年-2019年的数据来看，期间共发生18起典型的火灾爆炸事故（见表1），共造成179人死亡，过去的安全工作更多是从已经发生的事故来总结经验教训，已经产生了危害的结果，造成的损失和伤亡无法挽回。要降低化工企业的事故，就要从隐患因素出发，从火灾爆炸事故的本质特征来研究，结合多种事故致因理论，运用“2-4“模型结合实践经验，将危险遏制，从事后总结到事前预防，从而减少起数和造成的损失。

1理论基础

事故致因理论是解释事故怎样发生，以及如何防止发生的科学理论。在事故频发倾向理论上，海因希里提出了事故因果连锁理论模型，揭示出其间一定的因果关系结果。随后博德、亚当斯产生新的事故连锁理论一管理失误论，认定事故基础原因是决策或管理制度的失误造成，而把人的行为和物的状态作为事故的直接原因。之后国内外众多学者对事故理论进行了扩展，从企业范围推广到社会和国家的政治、经济、文化、科技等各个方面，形成系统理论事故模型。我国对于事故致因理论的研究较晚，但在国外研究基础上也取得了一些成果：傅贵等在国内外前人的研究基础上提出了事故致因“2-4”模型。

事故致因“2-4”模型是基于行为安全来解析事故致因，该模型认为“任何事故都发生在社会组织中，分析事故必须按组织进行”，按照事故发展先后的关系，将过程划分为：组织行为引发个人行为，个人行为直接导致行为结果。此外，根据行为的影响方式，又将事故影响因素分为内部影响要素和外部影响要素。内部影响要素是行为者在同一组织中的影响要素，外部影响因素则是行为者机构外的其他机构或要素对行为者的左右。如图1：

2案情简介及案列分析

2019年3月21日14时许，江苏省盐城市陈家港江苏天嘉宜化工有限公司发生爆炸，截止2019年3月25日16时为止，本次事故已造成78人死亡（其中56人已确认，22人待确认），全市医院共有住院治疗伤员566人，其中危重伤员有13人、重症伤员有66人，当天出院为38人。

根据2018年2月8日国家安全监督管理局办公厅发布的《国家安全监管总局办公厅关于督促整改安全隐患问题的函》。其中在有关安全隐患问题清单中，江苏天嘉宜化工有限公司存在以下15个事故隐患。如表2所示。

3应用“2-4”模型对江苏晌水天嘉宜化工爆炸事故进行分析

3.1直接原因

根据事故致因“2-4”模型可知，人的不安全行为和物的不安全状态是引起事故的直接原因，可以由在操作前线的员工造成，虽然两者之间有一定的联系，但是两者的表现形式不尽相同。

物的不安全状态是指引发本次事故的不安全的物態，如使用的设施和工具不合格;设施和设备存在故障;设施设备因老化或腐蚀出现损坏，导致事故发生等。

3.2间接原因

根据事故致因“2-4”模型中的事故致因链可知，间接原因是引起直接原因的前提。一般是由日常的行为习惯引起的。比如员工的消防安全意识，所具备的消防知识，以及在操作中的安全习惯等。如在表1中宜化“7.26”爆炸事故中工人未意识到违反操作规程的危害。

3.3根本原因

在事故发生的根本原因中，企业的安全管理制度不完善是最主要的因素，安全管理体系可以按照标准指定，也可以自然形成。一般情况下，企业的安全管理制度可以是企业的安全管理模式，也可以是企业的安全管理结构等，通过制定一系列的规章和制度使企业内部员工依照制度工作，产生习惯性的安全行为，从而影响间接因素，然后改变员工和设备的不安全行为和不安全状态，从而减少隐患的发生。从表1中我们可以看出，发生事故的企业大部分情况是因为企业的安全管理制度不完善，制度有漏洞，或者是因为制度未落实引发的。

3.4根源原因

根源原因是政府法律法规不完善和企业核心文化的缺失。一些法律法规不完善，存在漏洞或者监管不力是导致企业隐患产生的根源原因。而企业的文化缺失使员工从思想上松懈，即使企业的制度再完善也无法落实到位，制度形同虚设。如：企业单方面追求经济利益而忽视了安全的重要性，不断的减少安全投入，以次充好，跳过安全程序，减少成本。没有形成安全价值观，为了利益最大化，减少安全教育和培训，更有甚者在一些重要岗位临时雇佣一些没有安全培训的临时工，而不是培养真正的员工。无法形成安全的价值观。

4总结和建议

随着我国社会经济的不断发展，工业化水平越来越高，各地都相继出现了大量的“工业园区”、“高新产业园区”、“化工园区”等众多园区，安全生产成为重要的话题。防控安全事故不仅是企业的事情，更是政府监管部门和公民共同的事情。下面简单从政府、企业、媒体、公民几个方面提一些个人的看法和建议。

4.1主管和监管部门

相关主管和监管部门应当不断完善和修订法律法规文件，使现行的法律和规范适应实际需求，必要时可以出台一些强制性的措施进行规范。对于化工园区的选址问题，相关部门应当合理规划，让居民区远离化工厂，减少化工企业事故对居民的影响。如响水爆炸事故中，爆炸地点距幼儿园直线距离仅1.1km，2km范围内更是有多所小学和幼儿园。这样的“安全距离”，或许符合江苏省相关规范中化工园区与居住区隔离带宽不低于500米的规定，但就事故造成的伤害和影响而言，此标准应予以重新审视。相关监管部门不仅要加大监管的力度，更要将监管落实到位，要多纠正、消除企业的安全隐患。进一步研究和修订新的相关政策，结合自身的特点，因地制宜的提出合理的法律和法规。对于优秀的企业要进行鼓励和补贴，对于违规的企业要加大处罚力度，提高违法成本。鼓励企业不断改进生产工艺，降低安全隐患。监管部门也可以借助最新科学技术如“智慧消防”等加强监管和隐患排查能力。综合运用多种方式方法，多元治理，加大信息透明度，发挥政府职效。

4.2企业及相关单位

不仅要从技术上进行工艺改进，也要加强企业自身的安全文化建设，形成良好的安全文化氛围，把安全理念不仅仅体现在园区的标语上，更要深入人心，铭记在每个员工的心里。要加大安全管理，形成完善的管理体系，落实责任到人，出了问题有迹可循，责任到位，对于违反安全管理制度的员工进行严肃的处理。加大对全体员工的安全知识培训，做到培训不走形式，随机抽查考核，实施考核任用不合格辞退制度。加大对设备设施的维护力度，形成良好的巡检机制，上报机制，出现隐患能第一时间解决，将隐患消除在萌芽状态。落实安全生产责任制。

4.3媒体、公民及个人

媒体要做好第一时间的舆论引导工作，公开信息报道，遏制谣言传播，稳定社会公众情绪。坚持正确的舆论导向，不信谣不传谣，营造风情气正的网络舆情环境。自觉提升自身的安全意识和安全知识。

5结语

事故致因“2-4”模型在化工企业火灾爆炸事故预防中有着很好的应用效果，该模型将导致事故发生的原因分为组织行为和个人行为。并解释了事故链发展的4个阶段：直接原因、间接原因、根本原因和根源原因。直接原因是员工的不安全行为和设备的故障。间接原因是管理人員和员工缺乏安全知识和安全意识，没有养成良好的安全习惯。根本原因是企业安全管理制度的不完善不健全。根源是主管和监管部门法律规范不完善，企业的安全文化不健全。

通过以上总结，针对化工企业的发展虽任重道远，但国家及行业一直都在努力完善，相信对应的管理体系系统会逐渐建立起来。通过对根源和根本原因的完善和健全，改善间接的不安全管理，从而改变人的不安全行为和物的不安全状态，达到事故预防减少损失的发生。