全髋关节置换术与复位内固定术治疗老年患者股骨颈骨折的临床疗效分析

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院骨科，辽宁 鞍山 114100）

股骨颈骨折是指发生在股骨颈基底部和股骨头之间的骨折，临床以髋关节疼痛、肿胀、功能障碍为主要表现，严重者可出现关节畸形，是老年人常见的骨科疾病。老年人因为骨质疏松、髋关节周围肌肉退变等原因，即使较轻的外力损伤也会出现股骨颈骨折[1]，随着我国老龄化的加剧，老年人股骨颈骨折的比例逐渐升高，严重影响着老年患者的生活质量。美国有关研究[2-3]认为＜60岁的股骨颈患者采用复位内固定术疗效显著，但＞80岁的股骨颈患者应首选髋关节置换术。老年人身体素质差且合并有多种基础疾病，手术耐受差，风险高，股骨颈骨折后选择何种手术方式仍存在不少争议。笔者通过两种不同的手术方式治疗老年股骨颈骨折，现将临床资料及结果进行统计分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我科2013年1月至2017年1月收治的83例老年股骨颈骨折患者为研究对象，经临床及影像学确诊后向患者及家属交代两种手术方式的优缺点，根据患者及家属意见确定手术方式并签署知情同意书。全髋关节置换组患者40例，男性17例，女性23例，年龄61～82岁，平均年龄（71.42±3.17）岁；摔伤11例，高空坠落伤7例，交通肇事伤22例；GardenⅠ、Ⅱ级无骨折移位患者13例，GardenⅢ、Ⅳ级有骨折移位患者27例；合并有糖尿病19例，合并有高血压21例，合并有心脏病16例。复位内固定组患者43例，男性18例，女性25例，年龄63～84岁，平均年龄（72.67±4.13）岁；摔伤13例，高空坠落伤5例，交通肇事伤25例；GardenⅠ、Ⅱ级无骨折移位患者15例，GardenⅢ、Ⅳ级有骨折移位患者28例；合并有糖尿病18例，合并有高血压23例，合并有心脏病21例。所有患者术前均能自由活动，生活自理，除外多发骨折影响术后效果评定者，除外严重心脑血管疾病及肝肾功能障碍者。

1.2 手术方法。全髋关节置换组：患者麻醉成功后取健侧卧位于手术台上，选择髋关节后侧方为手术入路，切开皮肤、皮下组织和深筋膜后钝性分离臀部肌肉，充分暴露髋关节后切开关节囊，去除股骨头，仔细清理髋臼内的软骨及组织，置入选择好的合适假体并固定，反复调整人工股骨头和髋臼至合适位置，冲洗术区后留置引流管并逐层缝合。

复位内固定组：患者麻醉成功后仰卧位于牵引床上，牵引患肢后外展屈曲，通过辅助透视确认复位达到标准后钻入3枚导针，再次透视确定导针位置，分别切3个约1 cn切口，将合适长度的空心加压螺丝钉沿导针方向依次拧入股骨颈内。为达到最好的加压及稳定骨折的目的，螺丝钉的螺纹部分必须跨越骨折线，螺丝钉前段距离股骨头软骨面下1 cn左右。

术后处理：所有患者术后常规预防感染治疗，2 d后开始行髋关节和下肢肌力功能恢复锻炼。全款关节置换组48 h后拔出引流管，3～5 d可借助助步器下地行走，10～14 d拆线后可出院继续恢复锻炼。内固定组术后2个月行X线检查，确定骨折复位及愈合情况，一般2个月后患肢能部分负重，3个月后可完全负重。

1.3 观察指标：统计并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后并发症发生率。1年后随访，根据Harris对髋关节功能恢复情况进行评定。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后并发症发生率，见表1。

髋关节置换组患者手术时间和术中出血量大于复位内固定组（P＜0.05），但术后下床时间及并发症发生率低于复位内固定组（P＜0.05）。

2.2 术后1年随访全髋关节置换组40例患者优14例，良17例，合格5例，差4例，总有效率90.0%；复位内固定组优40例患者，良11例，良18例，合格6例，差8例，总有效率81.4%。术后1年随访，全髋关节置换组患者髋关节功能恢复情况优于复位内固定组（P＜0.05）。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后并发症发生率（±s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后并发症发生率（±s）

3 讨论

髋部骨折是老年人常见的骨折，包括转子间骨折和股骨颈骨折，如果采取保守治疗，需要局部制动并长期卧床，容易出现压疮、下肢静脉血栓和坠积性肺炎等众多并发症，严重影响着患者的预后，目前积极手术治疗、早期功能恢复已经成为治疗髋部骨折的共识[4-5]。转子间血液供应丰富，骨折后采用内固定术能达到良好的治疗效果，但由于股骨头血液供应的特殊解剖结构，股骨颈骨折后采用内固定术容易出现股骨头缺血性坏死和骨质不愈合等并发症，严重者需二次手术，影响患者预后。老年患者多存在骨质疏松且合并有多种基础疾病，股骨颈骨折后愈合能力差且对手术的耐受性明显下降，选择何种手术方式仍是困扰术者的难题。

目前治疗老年患者股骨颈骨折常用的手术方式有复位内固定术和髋关节置换术。复位内固定术相对操作简单、时间短、术中创伤小，是骨科常用的微创手术方式。空心加压螺钉具有良好的抗张力、抗压力和抗旋转力的作用，骨折复位后通过3枚空心加压螺钉不同角度固定能起到很好的加压和抗扭转的作用，有利于骨折的愈合。但有关报道显示[6]，复位内固定术虽然能减少老年患者术中的损伤，但术后骨折愈合率仍不甚理想，术后股骨颈短缩的发生率高达30%～50%，而且复位内固定术后仍需卧床并制动，下肢静脉血栓、坠积性肺炎的发生率也较高。

本研究中，复位内固定术组患者术后出现下肢静脉血栓2例，坠积性肺炎3例，骨折不愈合3例，髋关节疼痛1例，并发症发生率高达20.9%。髋关节置换术通过模拟人体髋臼和股骨头，重建髋关节，有助于髋关节功能的恢复，也是股骨颈骨折常用的手术方式。与复位内固定术相比其优点有：①明显缩短了老年患者术后的卧床时间，能够早期进行关节功能恢复，减少了下肢静脉血栓、坠积性肺炎的发生率；②大幅度降低了老年患者股骨头缺血性坏死和骨折不愈合的发生率[7]。本研究中髋关节置换组患者术后出现坠积性肺炎1例，假体周围骨折1例，关节脱位1例，髋部疼痛1例，并发症发生率7.5%。但髋关节置换术手术时间长，术中出血多，增加了感染的发生率。王运涛等[8]认为，老年患者术后感染的发生率与手术时间和术中出血量成正比，但并不影响患者的病死率。髋关节置换术又分为全髋关节置换和半髋关节置换两种，哪种手术方式更适合老年患者仍待研究，刘凤国[9]认为全髋关节置换术远期效果优于半髋关节置换术，术后并发症少于半髋关节置换术，这可能与半髋关节置换置换术术中髋臼没有修整，术后髋臼软骨多次磨损，容易出现假体松动和双下肢不对称等并发症，影响患者预后。

本研究中，虽然髋关节置换组患者手术时间和术中出血量大于复位内固定组，但患者术后下床时间及并发症发生率低于复位内固定组，另外术后1年随访，全髋关节置换组患者髋关节功能恢复合格率（90.0%）优于复位内固定组（81.4%）。笔者认为，对于基础疾病严重、手术耐受差且骨折没有明显移位的老年患者，复位内固定术仍是首选方式，而身体素质好、骨折移位明显的患者，全髋关节置换术能够起到更好的治疗效果。为达到最佳的治疗效果，全髋关节置换术中应注意如下要点：①术前一定要完善相关检查，全面评估老年患者的各项生理功能和术中风险，选择合适的麻醉方式并做好术中应急措施；②术中操作准确、仔细，避免暴力操作导致的医源性骨损伤；③假体首选骨水泥型，能显著减少患者的卧床时间[10]；④术后要鼓励患者尽早进行髋关节和肌肉的锻炼，指导患者正确的姿势和锻炼方法。