晚期痛风患者第一跖趾关节巨大痛风石一例

2020-05-25王树龙雷震吴俊德王正义陈兆军

新医学 2020年5期

王树龙?雷震?吴俊德?王正义?陈兆军

【摘要】痛风性关节炎好发于第一跖趾关节，早期如果不能及时地进行饮食、生活干预及降尿酸治疗，会延误病情，不仅影响足的负重及行走，急性发作时也给患者的日常生活及身心健康造成巨大痛苦。该文报道1例晚期痛风患者右足第一跖趾关节出现罕见巨大痛风石，该第一跖趾关节与骨质破坏极其严重，患处皮肤破溃、末端血运较差，且患者合并糖尿病、肾功能不全，予右前足清创、痛风石切除、髂骨取骨植骨术、右前足第一跖趾关节融合术治疗，术后右足患处皮肤达到一期愈合，髂骨植骨融合良好，内固定位置良好，右足功能及外观恢复良好。该例的诊治提示，对于保守治疗效果欠佳，痛风石严重影响关节功能、美观，患处局部皮肤已破溃，血管受损严重者建议行手术治疗，并在术后予积极生活干预及药物控制，以改善患者预后，提高患者生存质量。

【关键词】第一跖趾关节;痛风性关节炎;巨大痛风石

Giant tophus in the first metatarsophalangeal joint of a patient with late gout： a case report Wang Shulong， Lei Zhen， Wu Junde， Wang Zhengyi， Chen Zhaojun. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

Corresponding author， Chen Zhaojun， E-mail： zhaojunchen66@ 126. com

【Abstract】Gouty arthritis occurs most frequently in the first metatarsophalangeal joint. Patient conditions will be delayed if timely intervention of diet and lifestyle and treatment of lowering uric acid are not applied. Gouty arthritis not only affects foot weight bearing and walking， but also its acute attacks bring about great sufferings to patients daily life and physical and mental health. Here we reported one patient with advanced gout and a rare giant tophus was found in the first metatarsophalangeal joint on the right foot. The first metatarsophalangeal joint and bone were seriously damaged. The affected region had skin ulcers and poor distal blood supply. The patient also had diabetes and renal insufficiency. The treatment included right front foot debridement， tophus resection， iliac bone grafting， the first metatarsophalangeal arthrodesis on the right front foot. After the surgery， primary healing was achieved on the affected right foot skin. The iliac bone grafting， internal fixation position， and right foot function and appearance were all satisfactory. The diagnosis and treatment of this case indicated that surgical treatment is recommended when the effect of conservative treatment is not ideal， tophi severely impact joint function and aesthetics， affected local skin have ulcerated， and blood vessels are severely impaired. Active life intervention and drug control should also be utilized after operation to improve the prognoses and life quality of patients.

【Key words】First metatarsophalangeal joint;Gouty arthritis;Giant tophus

痛風是由嘌呤排泄障碍、血尿酸异常升高而致使组织受损的疾病，高尿酸血症、痛风性关节炎及痛风石结节的形成是其典型的临床特点，严重者可出现关节破坏[1]。随着经济的飞速发展与人们饮食结构的改变，高尿酸血症的患病率显著增加，痛风性关节炎在关节炎中所占的比例显著增多[2-3]。痛风性关节炎好发于第一跖趾关节，早期如果不能及时地进行饮食、生活干预及降尿酸治疗，将延误病情。不仅影响足的负重及行走，急性发作时也给患者的日常生活及身心健康造成巨大痛苦。目前国内外对于手术治疗痛风石的报道相对较少。近期笔者收治了一例晚期痛风患者第一跖趾关节罕见巨大痛风石，该痛风石清理难度大，手术过程复杂，现报告如下，以供临床医师参考。

病例资料

一、病史及专科检查

患者男，67岁。因痛风7年、足部肿痛6年加重1个月于2019年4月2日收入北京中医药大学第三附属医院。患者既往有糖尿病史3年，高尿酸血症史15年，痛风反复发作史7年。6年前其右足拇趾处出现如核桃般大小包块，未予重视，平素嗜烟酒，未规律口服降尿酸药物，此后包块逐渐增大，伴行走时肿痛明显。1个月前患者受凉后感右足部疼痛难以忍受，严重影响日常的生活，于外院风湿免疫科住院保守治疗，但症状未见明显缓解，遂来求诊。

专科检查：右足拇趾内侧可见一约6 cm×4 cm×3 cm包块，局部皮肤颜色深紫，包块破溃，伴明显异味的黄色液体渗出（图1A、B）;右足拇趾包块压痛阳性，质地坚硬，边界清楚，触之可轻微移动，右足拇趾趾端血运、感觉相对较差，屈伸活动明显受限;下肢肌力、肌张力正常;术前右足美国矫形外科足踝协会（AOFAS）评分为51分，右下肢疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分为7分。

二、实验室和辅助检查

入院查红细胞6.28×109g/L，CRP 13.7 mg/L，血清尿酸568 μmol/L，血清肌酐173 μmol/L，血尿素氮12.7 mmol/L，空腹血糖6.4 mmol/L。抗链球菌溶血素“O”试验（-）、RF（-）。右足部分泌物培养未见明显细菌生长。右足部X线片示右足第一跖趾关节巨大痛风石结节，近节趾骨近端及跖骨远端可见严重穿凿样骨质缺失（图1C）。下肢血管造影示右侧腓动脉见多发斑块，轻度狭窄，其余动脉管壁规则，未见明显狭窄（图1D）。右足部CT平扫+三维重建示右足部分跖趾关节、跖骨基地部骨质破坏改变，周围见不规则状混杂高密度影，大部分呈钙化改变，以右足第一跖趾关节为著，第一跖趾关节对位关系消失（图1E、F）。

三、诊治过程

入院诊断：①右足第一跖趾关节痛风性关节炎、痛风石形成; ②右足部皮肤破溃;③2型糖尿病;④慢性肾功能不全。予降尿酸、降糖、消肿、止痛等治疗10 d后，复查血尿酸350 μmol/L，血尿素氮 8.2 mmol/L。术前检测指征符合围术期要求。

予右前足清创、痛风石切除、髂骨取骨植骨术、右前足第一跖趾关节融合术。手术过程：患者取仰卧位，麻醉满意后，先行右足部创面清创，右足部常规双氧水、碘伏、盐水反复冲洗浸泡3遍后，右下肢术区及左髋部术区常规消毒铺巾。在右前足内侧第一跖趾关节处作梭形切口，切口长约7 cm，见梭形切口处附着大量痛风石（图1G），逐层切开皮肤、皮下、筋膜，显露出局部大量痛风石沉淀，已侵蚀局部跖骨、趾骨、肌腱及肌肉等组织，尽可能彻底清除痛风石，并直至显露出残余跖骨与趾骨，术中清除的痛风石沉淀等病理物质量约7 cm3（图1H、I），然后用加热至35℃的5%碳酸氢钠溶液反复冲洗创面、浸泡局部创面，取左侧髂前上棘斜行切口，取出长约3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm的骨块，修整骨块植入右足部创面内，修正残留的跖骨及趾骨，以恢复原右足跖趾序列，行第一跖趾关节融合术，并用1枚钛质钢板、8枚螺钉及2枚钛质克氏针固定截骨端（图1J）。术中C臂机X线透视见植骨位置良好，内固定物固定位置良好（图1K），逐层缝合关闭伤口，减张缝合，伤口局部放置2枚橡皮引流条，以无菌敷料加压包扎，行右下肢石膏托固定制动，术中取出的痛风石结晶送病理检查。

术后继续口服非布司他片降尿酸，另予改善局部血液循环（罂粟碱注射液）、抗炎、抗凝、镇痛、降糖等药物。术后24 h拔除橡皮引流条，并定期检测患者血尿酸;及时观察局部血运情况并根据伤口情况定期换药。病理检查结果示痛风石尿酸盐结晶，周围为增生的单核细胞（图1L）。术后1周复查右足部X片示内固定物固定位置良好（图1M）。2019年4月28日患者恢复良好出院，出院后对此患者积极进行随访以及宣传教育。术后8周拔出克氏针。术后6个月复查右足部X线片示融合端骨性愈合良好，第一跖趾序列稳定，痛风石未复发（图1N）;术后6个月右足AOFAS评分为80分;术后6个月右下肢疼痛 VAS评分为1分;切口一期愈合（图1O）。随访至撰稿日患者未出现皮肤感染、痛风石复发，右足功能及外观恢复良好，患者对手术效果满意。

讨论

痛风是一种单钠尿酸盐晶体易沉积在骨、关节、肾脏等的全身性疾病。血液中过量尿酸的含量不能被有效溶解，以结晶的形式，堆积于人体组织中为痛风晶体沉积的过程[4-5]。关节骨质被痛风石侵蚀破坏，早期形成炎性改变，最终影响关节功能及致残[6]。痛风石最易发生于第一跖趾关节，目前原因仍尚不明确，存在各种假说，主要有：①末梢脂肪含量低、足部局部皮溫相对偏低，降低尿酸溶解度;②机体代谢相对差，pH因氧含量少而降低，酸性环境阻碍了尿酸排泄;③鞋袜不适、足部不适、环境、饮食都是其诱发因素[7-8]。本病例有如下特点：①罕见巨大痛风石;②第一跖趾关节与骨质破坏极其严重;③痛风石清理难度大，手术过程复杂，技术要求高;④患处皮肤破溃、末端血运较差，且有糖尿病、肾功能不全等基础病史。患者右足第一跖趾关节巨大痛风石的原因分析：①患病周期长;②迁延失治，患者痛风急性发作，痛风石逐渐增大严重影响日常生活时，囿于当地医疗条件及水平，仍单一地内科保守治疗，不仅延误病情，还增加了手术难度;③生活环境及饮食习惯，受凉是痛风发作的诱因，患者长期生活在内蒙古地区，地表温度相对较低，容易受凉，当地人民饮食结构往往以肉食为主。患者多食用肉类及喜嗜烟酒，高嘌呤饮食多，且烟酒使血尿酸浓度增高，抑制了肾小管分泌尿酸，降低了尿酸的排泄;同时乙醇激发了腺嘌呤核苷合成尿酸[9]。

第一跖趾关节痛风性关节炎具有典型的特点，结合实验室检查、X线、CT等进行诊断，较少进行穿刺活检。本病应与以下疾病相鉴别，如蜂窝织炎、丹毒以及其他晶体性关节炎等。尤其是焦磷酸钙引起的类似痛风性关节炎发作（假性痛风），此类关节炎症状很像痛风性关节炎，呈突然加重，反复发作的特点，但无血尿酸水平升高的典型症状。对于早期痛风性关节炎，X线的影像学检查有一定滞后性。近年来双源CT具有灵敏度和特异性高、精准等优势，可以作为初期、疑似、疑难等痛风病例的的首选检查手段[10]。

保守治疗是第一跖趾关节痛风性关节炎的首选治疗方法，但对于保守治疗效果不佳，患病周期长，痛风石严重影响关节功能、美观，或痛风石局部皮肤已破溃或濒临破溃，或神经、肌腱、血管等受损严重则建议手术切除痛风石[11]。国内外治疗第一跖趾关节痛风性关节炎的主要手术方式有关节镜下痛风石清理术、痛风石切除术、关节融合术和关节成形术[12]。具体手术方式的选择，则要根据第一跖趾关节的破坏程度及痛风石的大小等因素综合考虑。对于第一跖趾关节痛风石没有造成关节严重破坏者，可考虑单纯行关节镜下痛风石清理术、痛风石切除术;对于跖趾关节面破坏超过50%以上者，应该联合关节融合术、关节成形术。考虑到患者以后足部功能及美观，笔者团队没有进行姑息性手术第一跖趾关节成形术[13]。虽然此种术式具有操作时间短、手术相对简单等优点，但术后转移性跖趾痛及外侧跖骨应力性骨折等并发症的几率大大提升。综合考虑各种因素，我们选择了第一跖趾关节融合术，此术式能够尽量保持第一跖骨的解剖长度，重建与恢复被痛风石破坏的足部功能，稳定第一跖趾关节[14-16]。术中发现患者第一跖趾关节痛风石渗透于组织间隙，且无完整的被膜，边界不清，刮匙不能清除干净，故用35℃的5% 碳酸氢钠溶液反复冲洗创面、浸泡局部创面，升高局部pH值，更好地降低局部尿酸水平[17-18]。

目前国内外对于手术治疗痛风石的报道相对较少，主要集中于后期皮肤破溃、切口愈合及痛风石的复发等问题。患者在术后必须通过规律、系统口服降尿酸等药物，控制基础病，配合饮食、生活方式的改善，才能够有效控制痛风石的复发[19]。笔者在术后对本例患者积极进行随访以及宣传教育，告诫患者：①低嘌呤饮食，多饮水;②严格戒烟、酒;③多食碱性食物，如绿色蔬菜;④积极控制血尿酸及原发基础病，控制血糖、改善肾功能等;⑤按时规律服用降尿酸药物等[20-22]。若患者术后依从性高，配合度好，可对术后治疗效果有非常积极的影响。本例患者通过术后积极生活干预及药物控制，右足患处皮肤达到一期愈合，髂骨植骨融合良好，内固定位置良好，无皮肤感染、痛风石复发等问题，术后右足功能及外观恢复良好，患者满意度高。由于随访时间相对较短，远期是否有并发症等的出现，尚需进一步观察。

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