无创心血管超声在肺动脉栓塞与深静脉血栓鉴别诊断中的应用价值

孙智音

肺动脉栓塞是呼吸系统病变中常见且多发的类型之一,通常是由各种栓子脱落使得肺动脉及其分支被阻塞后导致的循环障碍表现,起病突然,主要表现为面色苍白、呼吸困难、冷汗、胸闷、咳嗽等,合并脑缺氧症状者可伴随焦躁不安、疲乏、抽搐甚至是昏迷症状,若不予以及时有效的处理解决措施,可并发急性肺动脉高压、右心衰竭、缺氧、循环衰竭、脑梗死、心肌缺血、心源性休克等并发症,累及心、脑、肝、肾等脏器,病情严重时可导致整个呼吸系统和循环系统被破坏而丧命［1］。血栓是血液在流动过程中因凝血因子被激活和血小板活化而产生的异常凝固,其形成需要3 个必不可少的条件：①血管内皮细胞损伤；②血流状态改变；③血液凝固性增加。深静脉血栓指的是深静脉内血液凝结异常使得静脉腔被阻塞,导致静脉回流异常,以下肢深静脉血栓为主要类型,多在制动状态(特别是大型骨科手术后形成。深静脉血栓一旦发生,除了极个别可自行消融或局限于特定部位外,其他绝大多数朝着整个肢体的深静脉主干扩散,处理解决不当,往往会引发血栓后遗症,对患者生活质量造成严重影响［2］。它与肺动脉栓塞是同一种疾病的不同发展阶段,血栓脱落可随血液进入肺部,引发肺动脉栓塞。肺栓塞是深静脉血栓最为严重的临床症状和体征表现,多数患者可在发病后数分钟到数小时内死亡,死亡率可达到9%～50%。无创心血管超声是现阶段应用较为普遍的诊断方式,操作简便、安全无创,在肺动脉栓塞诊断中起着重要作用,可与常规超声联合使用,在肺动脉栓塞与深静脉血栓的鉴别诊断中发挥作用,提高疾病诊断准确率。为此,本院以收治的栓塞患者作为研究对象,对无创心血管超声的临床应用价值进行如下探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015 年12 月～2017 年12 月收治的栓塞患者82 例作为研究对象,其中男43 例,女39 例；年龄22～70 岁,平均年龄(49.26±9.09)岁；病程1～8 d,平均病程(4.21±1.27)d。纳入标准：①经实验室和影像学检查确诊为肺动脉栓塞和深静脉血栓；②无常规超声和心血管超声禁忌证；③患者知情同意本研究,自愿参与。排除标准：①重要脏器功能异常,生命体征波动明显者；②近期服用过影响检测准确率药物者；③精神状态不佳,配合度差者。

1.2 方法 所有患者均行常规超声和联合超声(常规超声+无创心血管超声)检查。

1.2.1 常规超声 患者取仰卧位,确保受检部位外露,于腹股沟处进行髂外静脉的探查；依次向下对股静脉、股总静脉进行探查；随即调整为俯卧位进行胫前静脉、胫后静脉和腘静脉的探查,对静脉血流通畅度进行判定,采用挤压远端肢体的方式判定是否有血栓产生。

1.2.2 无创心血管超声 所用检测仪器为飞利浦超声诊断仪,设置探头频率在2.5～3.5 MHz,重点观察左右肺动脉交叉处、左心房、右心室、主肺动脉、下腔静脉、室间隔等情况,确定是否有血栓样回声存在；检测各瓣口血流参数,估计三尖瓣反流程度,采用反流速度法测定肺动脉收缩压。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两种检查方法疾病检出率 比较常规超声和联合超声对肺动脉栓塞与深静脉血栓检出率。

1.3.2 分析两种检查方法疾病诊断结果 以肺动脉造影为金标准,分析联合超声和常规超声对疾病诊断的真阳、假阳、真阴和假阴情况。

1.3.3 比较两种检查方法诊断效能 比较常规超声和联合超声对肺动脉栓塞与深静脉血栓的诊断敏感度、特异度、准确率、漏诊率和误诊率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方法疾病检出率比较 肺动脉造影显示：48 例为肺动脉栓塞,34 例为深静脉栓塞。48 例肺动脉栓塞患者中,常规超声检出36 例,检出率为75.00%；联合超声检出45 例,检出率为93.75%；联合超声对肺动脉栓塞的检出率高于常规超声,差异具有统计学意义(χ2=6.400,P=0.011＜0.05)。34 例深静脉栓塞患者中,常规超声检出24 例,检出率为70.59%；联合超声检出32 例,检出率为94.12%；联合超声对深静脉血栓的检出率高于常规超声,差异具有统计学意义(χ2=6.476,P=0.011＜0.05)。

2.2 两种检查方法疾病诊断结果分析 以肺动脉造影为金标准,常规超声疾病检出真阳36 例,假阳10 例,真阴24 例,假阴12 例；联合超声疾病检出真阳45 例,假阳2 例,真阴32 例,假阴3 例。见表1,表2。

表1 常规超声检查结果分析(n)

表2 联合超声检查结果分析(n)

2.3 两种检查方法疾病诊断效能比较 常规超声诊断敏感度为75.00%(36/48),特异度为70.59%(24/34),准确率为73.17%(60/82),漏诊率为25.00%(12/48),误诊率为29.41%(10/34)；联合超声诊断敏感度为93.75%(45/48),特异度为94.12%(32/34),准确率为93.90%(77/82),漏诊率为6.25%(3/48),误诊率为5.88%(2/34)；两种检查方法的诊断敏感度、特异度、诊断准确率、漏诊率、误诊率比较,差异均具有统计学意义(χ2=6.400、6.476、12.813、6.400、6.476,P=0.011、0.011、0.000、0.011、0.011＜0.05)。

3 讨论

肺动脉栓塞指的是血栓或栓子堵塞至肺动脉或肺动脉某一分枝引起的病症,是多种疾病发展过程中一项多发且严重的并发症。一旦发生,可使得患者肺组织出现明显的血流供给障碍,甚至或出现肺组织坏死的情况。肺动脉栓塞该疾病国外发病率较高,美国每年死于肺动脉栓塞者占死亡总例数的10%～15%,临床死亡原因中,该疾病位居第三位。肺动脉栓塞主要出现在50～65 岁的群体中,约90%的肺动脉栓塞在50 岁以上发生,心房纤颤合并心力衰竭、动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病等心脏病是引发此病的重要因素。肺动脉栓塞中的栓子主要来源于下肢深静脉血栓,约80%的栓子来源于下肢静脉,其次为盆腔静脉、右心和下腔静脉。血栓一旦脱落,可经静脉和右心进入肺循环,导致肺动脉栓塞的出现,血栓在血流中漂浮,出现排便用力、过度劳累、卧床时间过长等静脉压急剧变化或血流量突增时,都会导致血管脱落,使得肺动脉被阻塞。血流瘀滞、血管壁损伤和血液高凝状态是静脉血栓产生的重要因素,主要为多发性和双侧性,约85%出现在右下叶肺,栓子大小在几毫米到数十厘米不等。处理解决不及时,可导致疾病反复发作,引发肺动脉高压和肺源性心脏病。

肺动脉栓塞体征表现以股静脉、髂静脉和腘静脉为主的下肢深静脉血栓,以疼痛感为主要表现,站立或行走时疼痛感加剧,患肢肿胀,按压腓肠肌、腹股沟时可有疼痛感。目前临床可用多种方式进行该疾病的诊断,肺动脉造影、X 线、CT 和无创心血管超声均可用于该疾病的诊断,各种诊断方式对该疾病的诊断作用各不相同,诊断价值也存在明显差异。尽管肺动脉造影是肺动脉栓塞的诊断金标准,但该方式在具体应用时可使患者出现创伤,不易为广大患者所接受。

常规超声以患者下肢为主要检测部位,主要是对患者髂外静脉、股静脉、胫静脉进行探查,但对肺动脉高压引起的血流变化诊断敏感度不高,临床应用范围受限。

无创心血管超声也被称作是彩色多普勒超声心动图,它以二维超声心动图切面检查结果为基础,可对血液流动情况进行实时监测,能够在二维和M 型超声心动图的基础上对血流方向和相对流动速度进行进行显示,向体检者提供关于受检对象心脏和血管血流时间和空间变化的信息。临床工作者多用无创心血管超声对心脏和重要血管血流动力学进行分析,定性和定量诊断价值都比较高是,对不同瓣口进行诊断时,多普勒血流表现也各不相同。正常情况下,心腔和大血管彩色多普勒血流会随着心动周期的改变呈现出有顺序的、均匀的流动,血流速度过低时无色彩发生。肺动脉栓塞患者行彩色多普勒超声诊断后可见患者腔内血流缺损、充盈的情况,肺动脉内血栓回声阻塞,也有患者肺动脉内存在不活动分附壁血栓,具体表现为：右肺或右肺动脉内存在低、中、高等不同等级的回声,彩色多普勒血流显像结果显示,近端血流信号清晰度不高,无明显前向血流信号［3］。需要注意的是,在肺动脉栓塞和深静脉血栓的鉴别诊断中单独应用无创心血管超声,同样会存在误诊漏诊的情况,对后续治疗工作的开展不利,耽误最佳治疗时机,加重患者原有疾病。因此需要综合运用各种方式进行疾病的鉴别诊断,以提高疾病早期诊断率,在疾病的治疗中发挥着重要作用。

文中研究结果显示,肺动脉造影显示：48 例为肺动脉栓塞,34 例为深静脉栓塞。联合超声对肺动脉栓塞的检出率93.75%高于常规超声的75.00%,差异具有统计学意义(χ2=6.400,P=0.011＜0.05)。联合超声对深静脉血栓的检出率94.12%高于常规超声的70.59%,差异具有统计学意义(χ2=6.476,P=0.011＜0.05)。两种检查方法的诊断敏感度、特异度、诊断准确率、漏诊率、误诊率比较,差异均具有统计学意义(χ2=6.400、6.476、12.813、6.400、6.476,P=0.011、0.011、0.000、0.011、0.011＜0.05)。充分体现了无创心血管超声临床应用价值。

总之,在肺动脉栓塞和深静脉血栓的鉴别诊断中联合应用常规超声和无创心血管超声,可使疾病诊断价值得到明显提升,以此为基础展开后续治疗和疗效评估工作,值得在深入探讨的基础上展开广泛应用。