临床药师参与治疗管理对门诊2型糖尿病合并高血压患者血压控制的影响*

严思敏，罗雪梅，杨 贤，葛卫红**，徐 伟

1 南京大学医学院附属鼓楼医院 1 药学部；2 心血管内科，南京 210008

近年来，糖尿病合并高血压的发病率显著增高，流行病学调查显示，我国2型糖尿病患者的高血压检出率约为60%[1]；而高血压患者的糖尿病检出率在70%左右[2]。不仅如此，与血压正常者相比，合并高血压的糖尿病患者其卒中和冠心病风险分别增加2倍和3倍[3]。因此，将糖尿病合并高血压患者的血压严格控制在目标范围内，无疑有助于提高预后。

尽管高血压诊断方便，且通过改善生活方式以及联合药物治疗可使病情得到较好控制，但实际情况却令人失望，我国最新调查数据显示，18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率及控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%[4]。因此，提高糖尿病合并高血压患者的血压控制达标率是摆在一线医务工作者面前亟需解决的一大难题。本研究试图通过临床药师对门诊患者进行专科用药指导，现场与医生讨论处方优化，就诊后进行随访及教育，记录药物治疗调整情况以及药师建议采纳比例，观察患者的血压控制达标率、用药依从性，以期探讨临床药师参与治疗管理对门诊2型糖尿病合并高血压患者血压控制情况的作用。

1 资料与方法

1.1 患者入组标准

以南京鼓楼医院2017年6月至2018年6月在心内科门诊就诊的2型糖尿病合并高血压患者500例为入选对象，随机分为两组：对照组和药师干预组，各250名。

1.1.1 纳入标准 ①确诊为2型糖尿病；②符合2010年《中国高血压防治指南》诊断标准[5]；③确诊为高血压但血压控制不佳者；④意识清楚、自主行动无障碍、听力无障碍、可正常交流；⑤患者签署知情同意书。

1.1.2 退出标准 ①中途或最终失联患者；②中途发生其他意外导致意识不清、自主行为能力丧失、听力障碍及交流障碍或发生严重威胁生命的其他疾病及死亡者；③其它原因退出试验者。

1.2 分组管理

对照组接受常规诊疗服务，门诊就诊结束后一年内，根据自己意愿回医院随诊。药师干预组在医生完成诊疗行为并处方后，对患者进行全面综合评估，记录患者的相关信息（包括性别、身高、年龄、体重、用药史、过敏史、病史、肝肾功能、基础血压、医保类型），与医生讨论优化处方并决定是否实施该降压方案，现场对患者进行用药教育。内容包括：介绍高血压病和糖尿病的危害；矫正生活习惯；告知其目标血压；抗高血压药物服用的合理时间以及血压自我监测注意事项等。就诊后1个月内每两周随访1次，此后每四周随访一次，每次随访记录时间，患者是否按时按量规范服用药物，在用药或生活管理方面是否存在相关问题。随访期间药师可根据情况与医生讨论是否调整降压方案。患者可根据药师建议或自己意愿回医院随诊。12个月后，患者需回到医院门诊，药师记录血压情况（按照2010年《中国高血压防治指南》标准测定）。

1.3 药物调整实施方案

药师干预组：在医生处方后，临床药师综合评估患者病情，依据过敏史和肝肾功能以及是否存在用药禁忌，与医生协商更换降压药物品种；患者离开门诊后，药师依据随访情况，按照下列标准与医生协商调整用药方案：当血压未达标，治疗方案为单药治疗且剂量小于常规起始剂量时（如苯磺酸氨氯地平初始为5 mg qd，而治疗方案为2.5 mg qd）时，选择增加药物剂量至常规治疗剂量；当血压未达标，治疗方案为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+钙离子拮抗剂+利尿剂的常规剂量时，选择增加药物剂量至足量；当血压未达标，治疗方案为单种或两种降压药物常规剂量，选择增加药物种类，多药常规剂量联用，增加药物的类型依据患者疾病情况而定。在随访过程中，若患者出现头晕、乏力、活动能力明显受限且与血压偏低明显相关时，若治疗方案为单药足剂量，则在减少剂量的情况下减少剂量（如是胶囊制剂，则不方便减少剂量），如不方便减少剂量则换药；若治疗方案为多药联用，则选择停用一种或几种降压药物。对照组依据意愿去医院就诊，调整给药方案。

1.4 结局

主要终点事件为12个月后血压达标率（≤130/80 mmHg）；次要终点事件为药物调整情况、药师建议采纳率、药物持有率（MPR）。以MPR评估患者依从性，其公式为：MPR=1年内患者药品持有天数/365

1.5 统计学处理

以SPSS 20.0软件进行统计，计数数据采用χ2分析；计量数据采用t检验。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线水平

在2017年6月至2018年6月间，入组500名患者最终完成随访的有378人，对照组187人，药师干预组191人。两组在年龄、BMI、性别、糖尿病时长、学历、吸烟情况、医保政策等方面无显著性差异。

2.2 血压达标情况

随访1年后，药师干预组的收缩压平均下降（16.6±2.3）mmHg，舒张压平均下降（13.7±3.1）mmHg；对照组收缩压平均下降（8.2±2.7）mmHg，舒张压平均下降（5.4±1.7）mmHg；两组比较均具有显著性差异（P<0.01，P<0.01）。在达标率方面，药师干预组血压≤130/80 mmHg的人数为152人，达标率为79.6%，对照组达标人数为68人，达标率为36.4%；两组比较具有显著性差异（P<0.01）。见图1。

2.3 药物调整情况

对照组1年内药物调整次数为35次，均为自行调整或自愿去医院就诊调整。药师干预组的药物调整次数为129次，其中药师建议调整次数为135次，医生采纳次数为115次，采纳率85.18%；其余14次均为患者自行调整或去医院就诊调整。在所有降压药物调整方案中，增加至少一种降压药物的频率最高，对照组出现了25次（71.4%），药师干预组出现了97次（75.2%），见表1。在所有增加的药物种类中，ACEI类药物增加次数最多；其次是ARB类及塞嗪类利尿剂。

表1 两组降压药物调整方案情况[n（%）]

2.4 用药依从性

在就诊3个月时，对照组和药师干预组的MPR值虽无显著性差异，但在平均值上已有一定差距；就诊6个月时，对照组MPR为0.31±0.07，药师干预组为0.79±0.15，P<0.01；就诊12个月时，对照组MPR进一步下降，仅有0.22±0.04，显著低于药师干预组的MPR值（0.77±0.11，P<0.01）。见表2。

表2 两组1、3、6、12个月的患者用药依从性对比

3 讨论

有研究显示，药物治疗方案不佳[6]，医生在高血压病诊疗时的惰性（未及时调整治疗方案）[7]、患者依从性较差[8]以及缺乏医务人员对高血压患者的长期管理，特别是缺乏患者教育等[9]，是血压控制差的主要原因。在我国绝大多数高血压病患者就诊于心血管内科，但由于临床医生人数有限，门诊就诊人数较多、心血管疾病种类繁多，导致患者在较短的就诊时间内很难得到全面的诊疗及给予相应的宣教。对此，药师大有用武之地。

本研究显示，在门诊诊室对患者进行全面评估后，以指南为基础，临床药师向医生建议调整用药方案，调整建议共46次，医生采纳率为91.3%，就诊后1年内共建议76次，总采纳率为85.18%。其中以增加一种降压药物的建议最多，占75.2%。相较而言，对照组共调整药物35次，远低于药师干预组的129次。药师建议有效改变了“药物治疗方案不佳以及医生在高血压病诊疗时的惰性”导致血压控制不良的情况。

在所有降压药物调整方案中（见表1），增加1种降压药物的频率最高，这与“指南”推荐小剂量联合给药的指导原则一致，这也说明在单药正常剂量控制不佳的情况下，增加另外一种降压药物确实能提高血压达标率。此外，ACEI类降压药物增加最多，其次是ARB，这是由于所选取的患者为2型糖尿病合并高血压患者，在所有降压药物种类中，ACEI/ARB对于该类患者的获益最为明显，而关于两种药物推荐先后顺序上，“指南”更倾向于在ACEI不耐受的患者中使用ARB。因此，这也是ACEI类药物增加次数最多、ARB类次之的原因。噻嗪类利尿剂增加次数排序第3位，这是由于本实验纳入人群的平均年龄为73岁左右，年龄较高。对于老龄患者机体的容量负荷是其血压偏高的重要原因之一，且这类患者往往伴有轻中度下肢水肿，而塞嗪类利尿剂不但可以降低容量负荷，而且对改善下肢水肿、预防脑卒中有较好的效果，这也是噻嗪类利尿剂使用较多的原因。

在本研究中，药师不但直接参与了药物治疗方案的调整，而且医生接受率也较高，这与药师本身专业水平及职业履历相关。药师在不断提高素养的同时，也与心内科医生产生了互信关系，这是药师建议接受率较高的重要原因之一。

另外，患者依从性较差、缺乏对疾病危害的认识也是血压难控的关键因素。据文献报道，以药物持有率MPR为评判指标，＞0.8的患者比＜0.8的患者有着更佳的血压控制达标率，且该类患者发生心脑血管疾病等并发症的概率显著降低[10]。在本研究中，对照组的MPR在就诊后3个月开始下降，到12个月时仅有0.22±0.04，药师干预组的MPR始终维持在0.8左右。这说明通过向患者宣教高血压病和糖尿病的危害，建议改善生活习惯，告知其目标血压及药物服用的注意事项，并通过随访解决患者在服药过程中遇到的相关问题等，可显著提高患者的用药依从性。与之相应的是，12个月后，药师干预组患者的收缩压与舒张压下降幅度及血压达标率均显著高于对照组，这也与文献报道及本实验预期一致。

综上所述，通过采用临床药师现场参与门诊治疗过程，并在随后一年内对患者进行随访管理，就药物治疗问题与医生进行沟通、磋商，有助于优化降压方案，提升患者用药依从性，并最终提高门诊2型糖尿病合并高血压患者的血压控制达标率,为此类患者的管理提供了一种新的治疗模式。