县医院I类切口手术预防用抗菌药物合理应用的影响因素*

毛全高，李亚南，席骏钻，杨 慧

如皋市人民医院 药剂科，如皋 226500

抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的化学合成药物[l]。I类切口指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入消化道、生殖道、呼吸道或未感染的泌尿道[2]。I类切口手术预防用抗菌药物的目的，是预防手术后切口感染，使局部组织在手术切口暴露时达到足够的药物浓度，以杀灭手术过程中入侵切口的细菌[3]。医疗机构I类切口手术预防用抗菌药物的日常状况反映了医院抗感染管理和医疗质量管理的水平，是等级医院评审和卫生行政主管部门每年专项检查的必备科目[4]。当前，我国县级医院I类切口抗菌药物的使用问题突出，其问题发生覆盖面大，涉及外科所有科室，产生的后果较为严重。县级医院I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的比例一直在90%以上，但是合理用药率都不高，主要包括用药时机不佳、用药疗程或短或长等[5]，并且有很多县级医院在抗菌药物应用选择上，不论手术性质如何，陷入滥用抗菌药物的恶性循环，造成抗菌药物治疗水平下降，也使得细菌耐药问题日趋严重[6]。本文探讨和分析了县医院I类切口手术预防用抗菌药物合理应用的影响因素，以促进抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

1.1 资料收集及患者甄别

收集2018年7月～2019年6月在本院进行I类切口手术的患者2131例，其中2018年第三季度549例，第四季度547例；2019年第一季度508例，第二季度527例。

纳入标准：临床资料完整；属围术期预防性应用抗菌药物；无代谢异常、血液、内分泌系统疾病等病史；患者无全身感染性疾病，体温正常，白细胞计数及中性粒细胞分类均无异常；1个月内未使用糖皮质激素或免疫抑制剂。

排除标准：过敏体质者，尤其对抗菌药物过敏者；妊娠或哺乳期患者；合并严重的心肺肝肾功能异常者；免疫系统疾病等其它严重慢性病史者；有明显贫血、低蛋白血症、糖尿病且经相应处理后指标仍未达标者。

1.2 患者手术及抗菌应用情况

患者的一般资料（包括姓名、年龄、性别、住院号、支付费用方式、基础疾病、住院时间等）；临床资料（临床诊断、手术类别、手术时机、切口类型等）；抗菌药物的应用情况。I类切口手术根据《抗菌药物指导原则（2015版）》中的手术切口分类标准予以认定。

1.3 统计方法

将收集的资料按照设计好的格式录入Excel表格，利用SPSS 23.0软件进行分析，计量数据与计数数据采用频数、比率、均数±标准差（）表示，对比方法采用卡方分析与t检验，应用Logistic回归分析影响因素，检验水准为α=0.05。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物预防使用占比

2018年第三季度、第四季度I类切口手术抗菌药物预防使用率分别为40.5%、33.73%；2019年第一季度、第二季度I类切口手术抗菌药物预防使用率分别为24.0%、25.0%。2019年第一季度、第二季度已符合《抗菌药物指导原则（2015版）》“I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%”的规定。

2.2 抗菌药物预防使用时机与疗程

2018年第三季度、第四季度I类切口手术抗菌药物预防使用时机合理率分别为6.46%、6.56%；2019年第一季度、第二季度I类切口手术抗菌药物预防使用时机合理率分别为4.2%、56.3%。2019年第二季度预防使用时机合理率显著提升。

2018年第三季度、第四季度I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率分别为46.76%、39.6%；2019年第一季度、第二季度I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率分别为37.9%、56.6%。2019年第二季度疗程合理率有一定的提升，但不显著。

2.3 影响因素分析

根据手术预防用抗菌药物应用合理性评价标准，在2131例患者中，合理用药892例，合理率为41.9%；不合理用药1239例，不合理率为58.1%。单因素分析显示，基础疾病、手术时机、年龄、支付费用方式为影响合理用药的重要因素。见表1。

表1 影响县医院I类切口手术预防用抗菌药物合理应用的单因素分析（n=2131）

在2131例患者中，以合理用药作为应变量，以基础疾病、手术时机、年龄、支付费用方式作为自变量，多因素Logistic回归分析显示，基础疾病、手术时机、年龄、支付费用方式为影响县医院I类切口手术预防用抗菌药物合理应用的危险因素。见表2。

表2 影响县医院I类切口手术预防用抗菌药物合理应用的多因素分析（n=2131）

3 讨论

当前预防用抗菌药物在临床总抗菌药物使用中占有较大比例[7]。本研究显示，在2131例预防患者中，合理用药892例（占41.9%），不合理用药1239例，普遍存在使用时机、使用疗程不当等问题。目前我国规定应在切开皮肤前30～60 min开始给予抗菌药物，以保证在发生细菌污染之前机体中的抗菌药物能达到有效浓度。抗菌药物给药时机不恰当主要表现为用药时机明显滞后，导致需在手术中追加用药次数，错过了细菌发生污染或定植的时间，难以达到有效的预防效果[8]。抗菌药物使用疗程不恰当在临床上比较常见，本院预防性使用抗菌药物的疗程在3～7 d，疗程过长，这不仅增加了二重感染概率[9]，也加重了患者的经济负担。I类切口手术预防用抗菌药物的原则应根据手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等诸多因素，作综合考虑，以决定是否预防用抗菌药物[10]。

本院经过2018下半年到2019上半年每个季度的持续点评、宣教、考核，I类切口手术预防用抗菌药物比例达到了标准，抗菌药物预防用的品种选择、使用时机、疗程、用法用量合理率虽有一定的提升，但还有较大的提升空间。本研究多因素Logistic回归分析显示，基础疾病、手术时机、年龄、支付费用方式均为影响县医院I类切口手术预防用抗菌药物合理应用的危险因素（P＜0.05）。从机制上分析，患者年龄增加，其基础疾病相应增多、抗菌药物的应用时间较长、联合用药频率较高，从而增加不合理用药率[11]。急诊手术使得在临床上的用药方案缺乏时间考虑，仓促间也会增加不合理用药率。患者的结算方式如果为公费或者特需，用药时可能会要求使用档次较高品种，其中会增加不合理用药率[12]。