颅骨筋膜炎7例临床病理分析

周峥珍，姜 楠，张丽琼，刘 敏，匡林芝，郑台青

颅骨筋膜炎是一种好发于婴幼儿颅骨，以纤维母细胞和肌纤维母细胞增生为主的增生性病变，由Lauer和Enzinger[1]于1980年首次报道，属于结节性筋膜炎的一种罕见特殊类型，目前国外仅报道80余例[2]。该病变在影像学上可见颅骨破坏[3]，由于病变生长迅速，在临床病理诊断中易造成误诊、误治。本文回顾性分析7例儿童颅骨筋膜炎的临床资料，重新阅片并做出病理诊断，探讨其临床病理学特征、诊断及鉴别诊断，旨在提高临床与病理医师对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2013年1月～2019年1月湖南省儿童医院存档的手术切除的颅骨筋膜炎标本7例。临床资料来自于电子病例，影像学资料来自PAC&WEB系统。临床资料详见表1，CT示右顶部头皮软组织内团块状软组织密度影，病灶向内生长破坏局部顶骨(图1、2)。患儿中位年龄20个月，均为单发肿块。所有病例均行手术完整切除术。

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图1 矢状位右顶部肿块CT影像图 图2 冠状位CT示右顶部头皮软组织内团块状软组织密度影，病灶向内生长破坏局部顶骨，骨质变薄、部分骨质不连续，压迫邻近脑实质

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定、石蜡包埋、4 μm厚切片、HE染色。由两位高年资病理医师复核所有病例的HE切片及免疫组化切片。免疫组化染色采用EnVision法，抗体包括vimentin、CD34、SMA、MSA、S-100、desmin、CK、β-catenin、CD99、ALK、BCL-2，均购自北京中杉金桥公司。严格按产品说明书的操作步骤进行染色。所有标本实验时同时设置阴阳性对照。

1.3 随访 以电话方式进行随访，截至2019年1月，随访3～33个月。7例中有5例获得随访，均未见复发。

2 结果

2.1 眼观 病灶呈不规则形、圆形或卵圆形，4例附带颅骨组织，1例位于颅骨内；均无包膜，界限尚清楚。肿块最大径≤2 cm者5例，>2 cm者2例，平均最大径约2 cm。切面质地不一，质软、质中偏韧，切面呈灰白、灰红或灰黄色。

表1 7例颅骨筋膜炎的临床资料

2.2 镜检 病变细胞为增生活跃的胖梭形纤维/肌纤维母细胞，形态大小基本一致，无多形性或异型性，呈不规则短束状或编织状排列(图3)，局灶车辐状(图4)，也可以紊乱而无方向排列，可见核分裂，但无病理性核分裂。间质疏松水肿和黏液变，可见丰富的血管和红细胞外渗，区域可见裂隙及微囊状结构(图5)，4例可见慢性炎症细胞浸润。3例累及颅骨组织(图6)。

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图3 纤维母细胞呈束状、编织状排列 图4 不典型的车辐状结构伴有渗血 图5 疏松水肿的黏液间质，丰富的血管结构及红细胞渗出，微囊状结构 图6 病灶内颅骨组织

2.3 免疫表型 7例颅骨筋膜炎中vimentin、SMA、MSA均阳性，CK、CD34、desmin、β-catenin、S-100、CD99、ALK和BCL-2均阴性。

2.4 病理诊断 7例均为颅骨筋膜炎。

3 讨论

3.1 临床病理特征 文献报道颅骨筋膜炎多发于6岁以内的儿童，中位年龄为24个月，男童多见，男女比为2 ∶1[1,2,4]。该病可发生于颅骨的任何部位，以顶骨(33%)和颞骨(30%)最为好发[2]。临床表现为颞部、顶骨、枕骨及前额单个可触及的迅速增长的无痛性肿块，不伴有神经系统症状，患儿无不适感，常由父母无意中发现。本组有2例学龄儿童，1例新生儿，5例女童；4例发生在颅顶骨，均为无意发现就诊，但其中3例出现短期内迅速生长并胀痛的病史。文献尚未报道确定的诱发因素，Wagner等[5]统计文献报道的29%患者有病变部位的外伤史，认为病变部位先前的创伤可能在后来的颅骨筋膜炎发展中发挥了作用，推测新生儿病例可能与出生有关的围产期创伤有关[1,6-7]；本组的1例新生儿为产钳助产分娩，其余病例尤其是2例学龄儿童均未回忆有受伤病史。

在影像学上，病变累及颅骨者，X片可显示颅骨溶骨性缺损，CT示溶骨性缺损，可伴有菲薄的致密或硬化性边缘，甚至可见软组织内肿块。常被误诊为嗜酸性肉芽肿(朗格汉斯细胞组织细胞增生症)。肿块可侵蚀颅骨外板，穿透内板浸润脑膜甚至软脑膜者也有报道。MRI的T1WI表现为灰质等信号，T2WI呈不均质高信号[7-8]。本组5例病变因影像学提示溶骨性病变而被临床诊断为嗜酸性肉芽肿，其中1例显示肿块压迫颅内脑组织，与文献报道的影像学改变类似。

大体表现主要取决于黏液样间质和纤维性间质的相对含量以及病变细胞的构成。大多数病变无包膜，相对界清。切面黏液样基质质软、胶冻样；胶原间质质韧或质硬。镜下病变起自头皮的深筋膜，与结节性筋膜炎相似。由排列疏松的梭形或星状的纤维母细胞/肌纤维母细胞和黏液样基质组成，瘤细胞呈束状、编织状或结节状排列，细胞无多形性，核分裂象可见；间质疏松，黏液样，含有丰富的血管及红细胞外渗，以及不规则裂隙、微囊等，局灶区域可伴有骨化[3,9-12]。一般来说镜下形态与病程有关，早期或病程短者呈黏液样，稍后细胞较丰富呈增生期，晚期或病程较长者病变内纤维母细胞或肌纤维母细胞数量减少而胶原纤维增多明显，形成瘢痕病变样，甚至可见灶性钙化骨化[9,12]。

免疫组化检测瘤细胞呈肌纤维母细胞标志物表达，有学者发现3例Wnt通路异常活化，β-catenin蛋白核染色，1例4年后复发，1例患有家族性腺瘤性息肉病[13-14]；另有学者[5]检测β-catenin蛋白呈细胞质染色，与Rakheja等[13]报道的结节性筋膜炎染色模式一致。本组7例β-catenin蛋白均阴性，β-catenin蛋白的染色模式及核表达是否可作为颅骨筋膜炎鉴别诊断及预测复发的标志物有待于大样本研究，但是在一定程度上可提醒临床医师详细询问病史及仔细体检以排查诊断家族性腺瘤性息肉病。最近，Christian等[15]报道2例颅骨筋膜炎中与结节性筋膜炎相同的USP6基因重排，一定程度上从分子水平证实了颅骨筋膜炎是结节性筋膜炎的亚型。

3.2 鉴别诊断 颅骨筋膜炎因形态复杂多变，导致病理医师较难诊断，极易误诊。为减少误诊，病理医师必须了解临床资料，熟练掌握其病理形态学特点，诊断与鉴别诊断显得尤为重要，需鉴别的病变如下：(1)婴儿型/先天性纤维肉瘤：与富于纤维母细胞的颅骨筋膜炎易混淆。肿块常见于四肢远端，周界不清，易向邻近的正常组织浸润生长。梭形瘤细胞排列紧密，形成短束状，呈编织样或“鱼骨样”排列，细胞核深染，染色质粗，分布不均，常聚集在核的外周并可见病理性核分裂象，间质内可见以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，但无红细胞外渗。免疫组化仅在局部显示纤维母细胞性分化，具有特异性的t(12；15)(p13；q25)并产生ETV6-NTRK3融合基因。(2)真皮纤维瘤：其属于组织细胞原性肿瘤。主要局限于真皮内，不侵犯皮下或颅骨，由短交织状、席纹状或条束状排列的未分化间叶细胞或纤维母细胞组成，病灶内可含有数量不等的泡沫样组织细胞、含铁血黄素吞噬细胞或多核巨细胞。免疫组化检测AAT、CD68、HMGA1/2表达亦有鉴别意义。(3)婴幼儿纤维瘤病：肿瘤较大，呈浸润性生长，小卵圆形、短梭形，瘤细胞呈长束状排列，并向邻近脂肪或肌肉浸润生长，间质有较多胶原及黏液样变性，切除不完整可复发。免疫组化标记瘤细胞灶性表达actin，β-catenin呈核表达，可显示有CTNNB1(β-catenin)基因突变。(4)婴儿肌纤维瘤：头颈部皮下组织多见，可累及骨，镜下见增生的嗜伊红色肌样结节或梭形细胞条束和分化相对较为原始的幼稚性间叶区域组成，呈片状或血管外皮瘤样结构排列，免疫组化染色显示仅仅梭形细胞表达SMA。

3.3 治疗及预后 由于颅骨筋膜炎是一种非肿瘤性良性增生性病变，在治疗上一般采用手术切除，对于有骨侵犯的患者可能需行颅骨下刮除术，若术后颅骨缺损较大，还需行颅骨重建术[8]。术后患者预后较好，复发率低，不发生转移[16]。本组7例患儿均行肿块完整切除术，3例附加病变颅骨下行刮除术，1例患儿行颅骨修补术。随访时间最长者33个月，未见肿块复发。

综上，颅骨筋膜炎是纤维母细胞和肌纤维母细胞的良性反应性增生性病变，因其罕见并具有特殊的发病部位和病理特征，需加强认识并正确诊断，避免过度治疗。