左股骨颈粉碎性骨折后行左髋关节置换术伤残鉴定1例

潘家敏 董梓浩

(1.广东宏力司法鉴定所 广东中山 528400；2.鹤山市公安局 广东鹤山 529700)

案列

(一)简要案情

林某，女，67岁。2018年1月20日因道路交通事故而受伤，致左侧股骨颈粉碎性骨折。伤后于2018年3月5日行左侧全髋关节置换术。林某于2018年11月28日委托本鉴定所按照《人体损伤致残程度分级》对其进行伤残程度鉴定。

(二)病史摘要

2018年1月20日至2018年1月24日入住某市开发区医院。主诉：车祸致左髋部疼痛1小时。查体：左下肢见畸形，活动受限。2018年1月20日医院急诊CT示：左侧股骨颈粉碎性骨折，左侧股骨头缺血坏死可能性大。后转上级医院住院治疗，2018年1月24日至2018年4月2日入住某市人民医院。主诉：车祸致左髋部疼痛畸形4天余。查体：左下肢缩短外旋畸形，活动受限。2018年1月24日医院CT示：左侧股骨头坏死，左侧股骨颈粉碎性骨折。治疗经过：于2018年3月5日行左侧全髋关节置换术，术中见：左侧股骨头严重变形，软骨变性、软化。出院诊断：左侧股骨颈粉碎性骨折；左侧股骨头坏死。

(三)法医学鉴定

1.体格检查

2018年11月28日进行法医学检验。

被鉴定人林某步行入室检查，神志清楚，回答切题，体检合作。左髋部有一长16.5cm(宽2.0cm)条形疤痕。左髋关节活动轻度受限。双下肢等长86cm(髂前上棘经髌骨至内踝尖)。其余体表部位未检见明显异常。

2.阅片所见

(1)2018年1月20日某市开发区医院CT片：

影像所见：左侧股骨头形态欠规则，冠状位股骨头呈塌陷状，股骨颈短缩，股骨头内不同程度囊变，骨质密度不均匀，左髋关节间隙狭窄，左侧股骨颈见多条骨折线、折端错位(图1)。

影像诊断：左侧股骨头缺血性坏死；左侧股骨颈粉碎性骨折。

图1 2018年1月20日CT片

(2)2018年1月24日某市人民医院CT片：

影像所见：左侧股骨头形态欠规则，冠状位股骨头呈塌陷

图2 2018年1月24日CT片

(3)2018年1月26日某市人民医院X片示：

影像所见：左侧人工全髋关节在位。

影像诊断：左侧人工全髋关节置换术后改变。

3.法医学鉴定意见

被鉴定人林某自身原发性疾病(股骨头缺血性坏死)系其行左侧人工全髋关节置换术的根本原因，故不适宜进行伤残程度鉴定。

(四)讨论

股骨头易患缺血性坏死，与其特殊的供血有关。股骨头凹动脉仅供应股骨头紧邻凹的部分，股骨头其余部分和股骨颈由旋股内动脉和旋股外动脉从股骨颈基底部进入，供血路径长且易受外伤等因素的影响。股骨头因血管障碍发生骨质变性、坏死，骨髓和关节周围软组织充血、水肿、渗出，淋巴细胞和浆细胞浸润；邻近骨质因充血、失用而脱钙、疏松。关节囊积液、肿胀。骨质修复过程可持续1～3年。治疗及时，股骨头可恢复正常；多数遗留永久性畸形，包括股骨头变扁、增宽，呈帽状覆盖股骨颈，髋关节半脱位；髋臼窝常出现变宽、变浅，骨赘形成和关节间隙变窄等退行性变[1]。

引起股骨头坏死的原因很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等，可直接或间接损伤股骨头血运，从而导致股骨头缺血、坏死。非创伤性的可能因素较多：大量应用激素、长期酗酒、肾脏移植、慢性肝病、潜水病、β珠蛋白生成障碍性(镰状细胞性)贫血、胰腺炎、高血脂、痛风、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾患等。对于股骨头缺血性坏死的诊断价值主要为早期发现微小的病变和是否有骨的塌陷及其范围。股骨头坏死各期的CT表现为：Ⅰ期：骨质无明显异常，但可有滑膜增厚，关节囊肿胀，关节腔积液，关节间隙相对增宽。Ⅱ期：股骨头形态正常无塌陷，正常时股骨头内因持重应力的作用，初级压力骨小梁和初级张力骨小梁相互形成一个明显的骨密度增强区，在轴位像上呈现放射状的影像，称之为“星状征”，当出现股骨头缺血性坏死时，星芒状骨小梁吸收呈不均匀网眼状，由于反应性增生，使星芒状骨纹增粗、扭曲、浓密。Ⅲ期：此期又称塌陷前期，股骨头变平，股骨头前上部关节面下见窄细状透亮带，即“新月征”。Ⅳ期：股骨头塌陷变形，股骨头内见不同程度囊变，周围可有硬化，或不规则形塌陷，可见碎骨片或关节游离体，可有继发性退行性骨关节病，表现为骨刺、关节间隙狭窄、关节半脱位[2]。

股骨头坏死是一种长期性疾病，本案例中被鉴定人林某受伤当天其影像学资料已经显示左侧股骨头缺血性坏死，故排除左侧股骨头缺血性坏死为本次道路交通事故外伤导致，即林某左侧股骨头缺血性坏死系其自身原发性疾病(伤前已经存在)。根据2018年1月20日被鉴定人林某的影像学资料显示：左侧股骨头形态欠规则，冠状位股骨头呈塌陷状，股骨颈短缩，股骨头内不同程度囊变，骨质密度不均匀，左髋关节间隙狭窄，符合股骨头坏死CT分期的第Ⅳ期。对于晚期股骨头缺血性坏死(已出现塌陷等)，一般需要手术治疗，如股骨头髓芯减压术、不带血运骨移植术、截骨术、带血运自体骨移植、人工髋关节置换术等[2]。本案例中林某左侧股骨头缺血性坏死符合股骨头坏死CT分期的第Ⅳ期，是行人工髋关节置换术适应症。林某2018年1月20日因道路交通事故致左侧股骨颈粉碎性骨折，股骨颈为股骨头邻近位置，股骨颈骨折有可能直接或间接损伤股骨头血运，因此并不排除股骨颈骨折会加快股骨头坏死的进程。

被鉴定人林某2018年1月20日因道路交通事故致左侧股骨颈粉碎性骨折，伤后1月余，予左侧人工全髋关节置换术，其受伤当时影像学资料显示左侧股骨头缺血性坏死处于晚期，即伤前具有行人工髋关节置换术的手术指征。综合分析认为，被鉴定人林某自身原发性疾病系其行左侧人工全髋关节置换术的根本原因，根据《人体损伤致残程度分级》适用指南“关于伤病关系的处理”[3]之规定，被鉴定人林某不适宜进行伤残程度鉴定。

在法医临床学鉴定实践中，损伤与以往伤、病共存的案例并不少见，伤病关系的探讨是法医临床学鉴定永恒的话题，应值得鉴定人重视。笔者在此认为，在法医临床学鉴定时，当被鉴定人存在原有伤病时，应当从以下几点着手：1.重视其原有伤病的类型及严重程度的判断和认定，这很大程度上依赖于影像学手段。本案例就是运用CT来判断其左侧股骨头缺血性坏死已经处于晚期，确认伤前已具有手术指征。2.注意了解既往相关的自身伤病史，必要时要求提供既往相关病历资料等。本案例虽然未有提供相关的既往史，但是其股骨头缺血性坏死从目前的影像学资料显示已经十分明确。3.运用临床医学的知识判断本次伤情的严重程度及转归等情况。虽然本案例中左侧股骨颈骨折确证存在，有可能直接或间接损伤股骨头血运，亦不排除股骨颈骨折会加快股骨头坏死的进程，但是无法确认仅仅本次损伤是否会导致被鉴定人林某行左侧人工全髋关节置换术的伤残后果。

另外，在本案例中，存在另外一个观点认为：本次外伤前原有股骨头缺血性坏死已经确证存在，并处于晚期状态，具有手术指征，而本次外伤导致股骨颈骨折，有可能直接或间接损伤股骨头血运，不排除股骨颈骨折会加快股骨头坏死的进程，故综合分析认为，外伤在损害后果中占轻微作用，自身原发性疾病占主要作用。但是，笔者观点认为后者为不确定因素，而且自身原发性疾病为确定因素，并且自身原发性疾病已经达到手术指征，故倾向于自身原发性疾病系其行左侧人工全髋关节置换术的根本原因。司法鉴定是指，在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。只要做到科学、专业、客观、公平公正，鉴定意见就会被采信。