α重链病临床特征和实验室检查特征

郑 伟，陆 捷，郝爱军，张银辉,王东云

1.湖北中医药大学附属襄阳市中医医院检验科，湖北襄阳 441000；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，湖北武汉 430030；3.湖北省襄阳市妇幼保健院检验科，湖北襄阳 441000

α重链病又称免疫增生性小肠病，也曾被称为“地中海淋巴瘤”，是由SELIGMANN在1968年首次发现的，其特征为只合成和分泌不完整的免疫球蛋白α重链，而无轻链表达[1]。该病在临床上非常少见，本研究以华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的1例α重链病患者(病例4)，2007年徐三清等[2]报道的1例α重链病患者(病例1)，2014年赵辰等[3]报道的1例α重链病患者(病例2)，山东菏泽市立医院宝荣等[4]报道的1例α重链病患者(病例3)各项检查结果，探讨α重链病的临床特征和实验室检查特征。

1 资料与方法

1.1病例4资料 患者，女，58岁，因“发现肾功能异常2周”入院。发现高血压3月余，血压最高190/100 mm Hg，现服用厄贝沙坦氢氯噻嗪及血栓通胶囊，血压控制情况不详，有膀胱结石及剖宫产手术史，否认糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，体格检查：体温36.8 ℃，脉搏84次/分，呼吸频率20次/分，血压145/78 mm Hg,患者神志清楚，精神尚可，步入病房，自主体位。查体合作。贫血貌，全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肋下未触及肝脾。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。血常规：中性粒细胞百分比为75.1%，淋巴细胞百分比为17.4%，红细胞计数为3.48×1012/L，血红蛋白为106 g/L，红细胞比容为32.1%，红细胞分布宽度为47.8 fL。尿常规：红细胞为(±)、白细胞为(3+)，亚硝酸盐为(+)，尿蛋白为(+)，白细胞计数为699.3/μL，病理管型计数为0.6/μL。生化检验：球蛋白为35.3 g/L，碱性磷酸酶为150 U/L，尿素为20.7 mmol/L，肌酐为430 μmol/L，尿酸为540 μmol/L，碳酸氢根为14.2 mmol/L，基于慢性肾脏病流行病学合作组(CKD-EPI)方程估算肾小球滤过率(eGFR)为9.2 mL/(min·1.73m2)。甲状腺功能检测：促甲状腺素为7.7 μIU/mL，血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)均正常，甲状旁腺素为221.7 pg/mL。总人绒毛膜促性腺激素(HCG)为5.55 mIU/mL。肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)为5.09 ng/mL，鳞状细胞癌相关抗原为6.3 ng/mL，甲胎蛋白、糖类抗原(CA)125、CA199均正常。铁代谢检测：铁蛋白为260.7 μg/L,转铁蛋白为1.98 g/L。凝血四项检测：活化部分凝血活酶时间(APTT)为44.3 s，D-二聚体(D-D)定量0.3 μg/mL。输血前全套：乙型肝炎表面抗体定量29.69 mIU/mL，乙型肝炎核心抗体定量7.87 S/CO。尿沉渣白细胞分类计数：尿蛋白为(+)，白细胞为(3+)，细菌为(3+)，白细胞以中性粒细胞为主。尿培养结果显示3种细菌混合生长，疑为污染。抗肾小球基底膜抗体(抗GBM)、血清抗M型磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均为阴性。骨髓瘤全套：血中有α重链型M蛋白，尿中无M蛋白。大便常规和潜血、电解质、肝功能、风湿全套检测均无异常。胸部X线片：双肺纹理增强。肾脏彩色多普勒超声及肾血管超声：(1)双肾体积小，实质回声增强，血供差；(2)双肾囊肿；(3)双肾细小结石。心脏彩色多普勒超声和心功能分析：心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。甲状腺B超示：(1)甲状腺实质回声不均；(2)甲状腺右侧叶中下极实性结节伴钙化(TT-RADS分类为4b)；(3)甲状腺右侧叶下极实性小结节(TT-RADS分类为3)；(4)甲状腺左侧叶中极背侧实性结节伴钙化(TT-RADS分类为4b)；(5)甲状腺左侧中极腹侧实性结节(TT-RADS分类为4a)。予以降压，结肠透析，并给予患者头孢哌酮他唑巴坦钠(凯斯)抗感染治疗，嘱咐患者低盐、低脂、优质蛋白饮食，注意休息，避免受凉导致上呼吸道感染。患者目前病情好转，出院。

1.2仪器与试剂 采用Sebia HYDRASYS LC电泳仪及其配套试剂进行免疫固定电泳分析。血细胞分析采用Sysmex XE-5000全自动血液分析仪，生化检验采用Roche MODULAR DPP全自动生化分析仪及配套试剂。甲状腺激素和肿瘤标志物检测采用贝克曼DX1800仪器及其配套试剂。

2 结 果

2.1临床表现和各种检查结果 4例α重链病患者的临床表现和各种检查结果见表1。

表1 4例α重链患者的临床表现及实验室检查指标分析

注:-为无数据。

2.2病例4免疫固定电泳 患者免疫固定电泳结果显示血中有α重链型M蛋白。见图1。

注：ELP上α2区域有一条M蛋白带，在IgA泳道上形成特异性反应沉淀带，与IgG、 IgM和K、L无特异性反应沉淀带。

图1 病例4免疫固定电泳结果

3 讨 论

重链病是一组临床少见的B淋巴细胞系浆细胞异常增殖导致的疾病，其特征是合成不完全的单克隆免疫球蛋白重链而不伴随轻链的生成[5]。按重链抗原不同，可将本病分为γ、α、μ、δ、ε重链病，其中α重链病是最常见的重链病类型，本例报道的是α重链病，与IgA泳道形成特异性反应沉淀带。α重链病多见于青年，发病年龄多在10～20岁，男性多于女性，主要发病在卫生条件差的不发达国家，临床上分为肠型和肺型，肠型多见，肺型罕见。随着社会经济条件的提高，α重链病的发生率呈下降趋势[6]。而本次收集的4例病例中，男性多见(3例)，与国外文献报道一致[6]，而年龄为 11～58岁，与国外研究结果不符[6]，可能与国内报道的病例数过少有关。

α重链病的发生机制中既有传染性病因学的因素，又有慢性抗原的刺激因素，而遗传性因素不明显。侯健等[7]认为，重链病患者免疫球蛋白基因改变不具有独特性，通常包括高倍体的突变、基因丢失和重排、未知来源序列的插入等，α重链可能是κ轻链基因的重排和不翻译的mRNA造成的。α重链病之所以又被称为免疫增生性小肠疾病，与卫生条件差和空肠弯曲杆菌感染有关，这也是有些病例对抗菌药物治疗敏感的原因[8]。本病空肠最常受累，而十二指肠和回肠较少累及，随着病情发展，原始浆细胞浸润增多，浸润范围可扩展至肌层，以及区域的淋巴结，最后发展为免疫母细胞淋巴瘤。病理分级：Ⅰ期，只有淋巴浆细胞浸润黏膜和黏膜下层，Ⅱ期有结节状黏膜浸润，可达肌层和肌层黏膜，血中出现免疫母细胞，Ⅲ期可发展成淋巴瘤和弥漫性“免疫母细胞性”淋巴瘤。小肠病变分散，可处于疾病的不同时期[9]，处于Ⅰ期的患者通过保守使用广谱抗菌药物的治疗，常常病情能够得到缓解或治愈。

α重链病患者的临床表现为吸收不良综合征，频繁腹泻和腹痛的机制在于肠道结构异常，吸收面积减少、蠕动减低和肠腔内微生物过度增殖等。病例1、2、3均有不同程度的腹痛症状，病例1伴有腹水，比较严重，病例2和病例3均有不同程度的腹痛、消化不良、腹泻等症状。而病例4无上述症状，与大部分免疫增生性小肠疾病临床特点不同。病例4因肾功能异常和高血压就诊，怀疑为多发性骨髓瘤所致肾功能异常，做了免疫固定电泳检测，发现是α重链病，由于患者无腹部不适等症状，也未做肠镜和免疫组织化学检测，推测可能患者处于Ⅰ级。病例4患者也有可能是Ⅲ级，与ECONOMIDOU等[10]报道的1例病例相似，1例53岁的女性由于下肢水肿，实验室检查为贫血和低蛋白血症，无腹泻、腹痛、吸收不良等小肠症状，但是血清和尿液中出现了游离的α重链，初步诊断为神经束性脊髓病，当患者发展到淋巴瘤的阶段才被诊断为α重链病，患者最后由于急性肠穿孔死亡。国外JAN等[11]同样也报道了2例无临床症状的重链病，1例是γ重链，1例是α重链，α重链患者免疫固定电泳同样是在IgA泳道上形成特异性蛋白带，而与IgG、 IgM和K、L无特异性反应沉淀带，实验室检查和体格检查均正常，与本例相似。

本研究报道的病例4实验室检查的特点为：血常规中白细胞计数及分类中中性粒细胞偏高(75.1%)，尿常规中白细胞为(3+)，考虑是由于尿路感染引起，血红蛋白含量(106 g/L)升高考虑为肾功能异常引起，生化检查指标中除了肾功能异常外，其他均正常。本报道中的病例4肾功能异常可能是由于异常B细胞分泌单克隆不完全免疫球蛋白在肾脏中沉积引起的，由于患者未做肾脏组织活检，所以无法确认是否为α重链沉积病(α-HCDD)，国外有报道α重链沉积病，肾脏组织病理表现为新月体肾炎，预后较差，临床表现为高血压、蛋白尿，以及快速进展的肾脏衰竭等[12]。

α重链病患者的诊断依赖于临床表现和实验室的检查。大多数重链病是淋巴增生性疾病，因此重链病进展为淋巴瘤的概率高于骨髓瘤。对重链病患者的随访重点应观察淋巴结病，包括对患者血清和尿液蛋白电泳和免疫固定电泳检测，对患者免疫球蛋白的检查，同时还可采用免疫荧光或免疫组织化学技术来诊断和分级。α重链病患者血清免疫球蛋白定量检测中IgA水平大多数偏高，蛋白电泳中在β和α2区间常会出现一宽峰，免疫固定电泳上通常显示为在IgA泳道上形成特异性反应沉淀带，与IgG、IgM和K、L无特异性反应沉淀带。对于一些α重链病患者由于蛋白水平低，血清免疫固定电泳无法检出时，可以通过胃液检测出，对于不分泌型α重链病患者，可以采用免疫组织化学，或者免疫细胞化学方法检测受累的肠黏膜、淋巴结等来确定是否为α重链病[13]。

笔者认为，对于α重链病的诊断必须重视，事实表明，早期的诊断和治疗可以阻止α重链病从良性的病变Ⅰ级演变成恶性的淋巴瘤。α重链病的早期诊断有赖于免疫固定电泳技术和免疫组织化学技术，还要重视空肠杆菌或其他细菌等病原体的检测。同时，重链病与克罗恩病有相似的临床表现，需要通过病理检查来确诊[14]，α重链病还应与多发性骨髓瘤相鉴别，ECONOMIDOU等[10]报道的另1例病例最初被诊断为多发性骨髓瘤伴胃肠道的疾病,血清中含有IgA-λM蛋白，患者骨髓中含有20%的浆细胞，伴有明显的肾脏衰竭，但患者的症状通过四环素的治疗后，迅速好转，生存期也相对延长，表明该患者不是最初被诊断为多发性骨髓瘤伴胃肠道的疾病，最终该病例确诊为α重链病。