三七对接受PFNA治疗的老年股骨粗隆间骨折患者围术期隐性失血的影响

张剑锋 杨国栋

股骨粗隆间骨折为现阶段较为多见的老年性骨折，其与骨质疏松二者之间关系密切［1］。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗具有创伤小、力学稳定性佳、利于术后恢复等优势，现已广泛应用于治疗股骨粗隆间骨折，但由于老年患者体质较差，术后常出现贫血情况，进而增加感染风险、延缓术后恢复等［2］。临床认为其根本原因在于围手术期的隐性失血。输血、补充铁剂、使用抗纤维蛋白溶解药物等在内的多项举措是目前临床广泛使用的预防与治疗措施，但整体效果并不满意［3］。中医治疗因安全、有效、方便等优势逐渐受到关注，三七为常用止血中药，具有化瘀、止血、消肿等多重功效［4］。基于此，本研究观察了三七对接受PFNA治疗的老年股骨粗隆间骨折患者围术期隐性失血发生率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2017年1月至2019年1月期间在本院接受PFNA治疗的老年股骨粗隆间骨折患者69例。诊断标准：（1）存在外伤史；（2）多发于老年群体；（3）髋部存在明显疼痛感、明显肿胀迹象，压痛点集中分布在大粗隆处，髋关节活动受限，存在确切功能障碍；（4）接受X线片等检查，检查结果提示可明确诊断，同时可清楚显示骨折、骨折类型。纳入标准：（1）符合上述诊断标准，且患者均自愿接受PFNA治疗；（2）年龄≥60岁；（3）术前进行血液系统检查，检查结果提示无明显异常，血压、血糖控制平稳，如患者合并低血红蛋白（＜75g/L），则在术前均得到确切纠正；（4）患者符合手术指征、可耐受手术；（5）术前、术后3d内均进行血常规检查。排除标准：（1）不符合上述纳入标准，或资料不全等对手术安全性判断产生影响者；（2）术前经证实患有下肢深静脉血栓；（3）患有血液系统疾病或者存在凝血功能障碍；（4）精神病患或由于合并其他内科疾病而服用抗血小板药物、其他抗凝药物；（5）合并胃肠道出血疾病或者存在肝肾功能障碍；（6）存在手术禁忌，无法耐受手术治疗；（7）合并严重复合伤。依据是否给予三七治疗分为对照组（36例）和观察组（33例），两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料比较（）

表1 一般资料比较（）

指标 观察组（n=33） 对照组（n=36） t/χ2值 P值性别（男/女）（n） 4/29 5/31 0.047 0.828年龄（岁） 61～90（79.12±6.78） 62～89（79.08±6.75） 0.025 0.980身高（m） 1.57～1.84（1.66±0.10） 1.56～1.82（1.64±0.09） 0.874 0.385体重（kg） 56～82（63.59±7.05） 55～81（63.56±7.02） 0.018 0.986体质量指数（kg/m2） 22.87±3.26 22.85±3.24 0.026 0.980血红蛋白（g/L） 22.93±3.31 22.91±3.28 0.025 0.980合并高血压（n） 14 17 0.160 0.689合并糖尿病（n） 24 23 0.619 0.431

1.2 治疗方法 对照组：将氨甲环酸（Tranexamic acid，TXA）依据10mg/kg稀释于100ml生理盐水中，静脉滴注7d，给药时间为术后3h。观察组在对照组基础上，给予三七粉口服1.5g/次，3次/d，开始服药时间为术后次日，连续服用7d。除此之外，两组术后均遵照医嘱常规服用利伐沙班（用法用量：10mg/次，1次/d），同时依据患者实际施以补液、止痛等一系列相关对症支持治疗，如有必要，则应依据患者实际予以输血。

1.3 观察指标 （1）血红蛋白与红细胞比容比较。血红蛋白与红细胞比容测定时间：术前、术后7d。（2）隐性失血量、隐性失血百分比、高隐性失血发生率比较。根据Gross提出的Gross线性方程，依据围手术期Hct平均值变化情况得出循环血量，据此计算相应的红细胞容量、围手术期失血量。公式①：总红细胞失血量=术前血容量×（术前红细胞比容-术后红细胞比容）；公式②：术前血容量=k1×h3+k2×w+k3（注：h代表身高，单位为m；w代表体重，单位为kg；k为常数，男性患者k1=0.03669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者，k1=0.03561，k2=0.03308，k3=0.1833）；公式③：理论失血总量=总红细胞失血量/术前红细胞比容；公式④：实际失血量=隐性失血量+显性失血量。（3）Harris评分比较。于术后1个月、术后3个月测定两组Harris评分。（4）术后并发症比较。统计两组术后并发症发生情况，主要包括：①切口并发症；②骨折延迟愈合或不愈合；③下肢深静脉血栓形成；④全身并发症。计算总发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间与组内比较均进行t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血红蛋白与红细胞比容比较 见表1。

表1 两组血红蛋白与红细胞比容比较（）

表1 两组血红蛋白与红细胞比容比较（）

注：同组与术前比较，*P＜0.05

血红蛋白（g/L） 红细胞比容（%）术前 术后 术前 术后观察组 33 119.85±8.26 108.13±8.39* 43.16±7.32 36.44±6.85*对照组 36 120.09±8.48 96.59±7.72* 43.47±7.36 30.37±5.56*t值 - 0.119 5.951 0.175 4.056 P值 - 0.906 0.000 0.861 0.000组别 例数

2.2 两组隐性失血量、隐性失血百分比、高隐性失血发生率比较 见表2。

表2 两组隐性失血量、隐性失血百分比、高隐性失血发生率比较（）

表2 两组隐性失血量、隐性失血百分比、高隐性失血发生率比较（）

高隐性失血发生率［n（%）］观察组 33 200.16±60.42 49.71±9.63 5（15.15）对照组 36 254.27±70.58 69.82±10.39 14（38.89）t/χ2值 - 3.406 8.316 4.862 P值 - 0.001 0.000 0.027组别 例数 隐性失血量（ml） 隐性失血百分比（%）

2.3 两组Harris评分比较 见表3。

表3 两组Harris评分比较［分，（）］

表3 两组Harris评分比较［分，（）］

组别 例数 术后1个月 术后3个月 t值 P值观察组 33 72.45±3.69 80.51±5.17 7.501 0.000对照组 36 72.14±3.73 76.52±4.94 4.178 0.000 t值 - 0.347 3.278 - -P值 - 0.730 0.002 - -

2.4 两组术后并发症比较 见表4。

表4 两组术后并发症比较［n（%）］

3 讨论

股骨粗隆间骨折属于祖国医学中“骨折”范畴，老年患者多是由于筋骨痿弱所致，《灵枢·邪气脏腑病形篇》［11］记载：“有所堕坠……恶血留内”，由此可见，在临床治疗过程中所引起的“隐性失血”则属于外伤所致的“血证”范畴，因局部气滞血瘀所致。临床治疗强调补肾填精，同时应秉承“化瘀、活血、补血”之治则，方能使气滞血瘀等相关病理变化得到最为有效的纠正［6］。三七为“止血之神药”，其能够起到止血与活血双向调节作用，其味甘、微苦、性温，为临床常见伤科之要药，不仅能够发挥活血、化瘀之功效，而且能止血、止痛，止血过程中同时予以适度活血，止血而不留瘀。本资料所用三七粉属于内服散剂，具有颇多优势，比如制作方便且易于携带、患者服药后起效快、药效发挥更加充分等，能够实现对隐性失血的确切治疗，最小化隐性失血对机体的负面影响［7］。现代药理学研究证实［8］，骨折患者使用三七，既可直接作用于成骨细胞合成进程，对其产生一定刺激，亦可直接影响破骨细胞骨吸收过程，对其产生确切抑制，继而促使骨折得以正常愈合，在提高新骨质量方面效果明显；三七粉止血作用的发挥较大程度上依赖于其有效成分三七素，其止血机制主要在于引起机体局部血管强烈收缩，多是通过增加血液中凝血酶含量等途径来实现，其止血效果可靠；其有效成分三七总皂苷，可对血小板聚集产生确切抑制效果，一定程度上促进环磷酸腺苷表达，使之含量维持在较高水平，同时还可对5-羟色胺的释放过程产生确切抑制效果，促使术后血栓等在内相关并发症发生概率保持在较低水平；三七总皂苷对提高机体自身免疫能力大有裨益，从而有利于术后恢复、关节功能锻炼等，促使患者平稳渡过围术期；三七粉可更快、更有效改善机体失血状态，促使隐性失血明显减少，实现对此类患者机体血容量更为准确的管理。在减少阴性出血方面，三七粉的作用机制主要与其具有“止血与活血双向调节作用”相关，一方面可影响血小板，使其数目增加，粘附功能增强，血液中凝血物质含量发生改变，呈明显增加趋势，释放组胺，引起血管状态发生改变，逐渐收缩，凝血进程加快，止血效果确切，隐性失血量大幅减少；另一方面其有效成分亦可产生抗凝、抗血栓作用，实现活血化瘀之效。

利伐沙班可直接作用Xa因子自身活性位点，对其加以阻断，这种阻断作用呈现出高选择性特点，同时在其整个活性发挥过程，并不需要借助其他任何辅助因子，效果确切。使用此药物后，起效迅速，同时口服即可，生物利用度高，可被消化道直接吸收，极大减少长期用药所带来的不适，易被患者接受。相关研究表明，一般情况下可在服药后2～4h内即被吸收，同时可达到最高浓度，对不同凝血瀑布均具有确切阻断作用，凝血酶生成同样会受到抑制，在下肢深静脉血栓形成方面，具有良好抑制与有效预防之效果。加之此药物治疗范围大，疗效可预测，生物利用度高，停止使用此药后基本上不会出现反弹，扩大了其临床应用。虽然此药物可预防下肢深静脉血栓形成，但是在减少隐性失血方面效果一般，用药后仍需要密切关注血红蛋白、红细胞压积等指标的变化情况，必要情况下予以血容量补充，方能最小化致命性并发症发生。

本资料结果显示：观察组术后血红蛋白与红细胞比容明显大于对照组，观察组隐性失血量、隐性失血百分比、高隐性失血发生率均低于对照组，观察组术后3个月Harris评分明显高于对照组，观察组术后并发症发生率明显低于对照组。提示接受PFNA治疗的老年股骨粗隆间骨折患者给予三七治疗，有助于更好改善术后血红蛋白与红细胞比容，促使隐性失血量、隐性失血百分比、高隐性失血发生率下降，Harris评分明显变大，术后并发症发生率明显减小。

综上所述，对接受PFNA治疗的老年股骨粗隆间骨折患者，三七能确切改善患者贫血状态，术后血红蛋白与红细胞比容可维持在较为合理的水平，隐性失血量、隐性失血百分比、高隐性失血发生率明显降低，Harris评分更高，术后并发症发生率更低。本研究在同一医院进行、样本量小、研究时间短，同时未考虑三七粉具体使用剂量等相关影响因素，使得本研究存在一定局限性，之后需扩大样本量，对所需监测指标予以全面观察，充分考虑相关影响因素，作进一步深入分析。