复元活血汤加减联合骨肽注射液促进胫骨骨折术后的效果及相关影响

彭业祥 张征*

胫骨骨折是骨科的常见疾病，包括胫骨干和胫骨平台骨折，是长管状骨骨折的常见类型之一，患者以膝关节疼痛、小腿肿胀等为主要临床表现。目前，胫骨骨折的治疗以手术切开复位为主，在促进恢复膝关节功能、膝关节面的平整性方面效果良好，但术后部分患者因局部组织损伤会引起炎症反应、静脉回流受阻、血管通透性增加，易引起肢体出现肿胀、疼痛，诱发下肢静脉血栓、感染、僵直、积液等并发症，出现骨折延迟愈合的问题，影响术后康复效果［1-2］。因此，术后采取有效方式促进骨折愈合和修复一直是临床研究重点。骨肽注射液是一种临床常用的复方制剂，其含有多种肽类的骨代谢因子，具有抗炎、镇痛、促进骨折愈合等作用［3］。近年来，中医药在治疗骨折上积累了丰富的经验，在消肿、止痛、增加局部血供、减轻炎症损伤、调节骨代谢、促进骨折愈合、防止再骨折发生、防止术后静脉血栓形成等方面有良好效果［4］。复元活血汤气血并调，可活血化瘀、行气通络，被报道在促进骨折愈合方面效果良好［5］。近年来本院提倡以复元活血汤加减联合骨肽注射液协同治之，获得满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年3月至2018年9月收治的胫骨骨折术后患者90例为观察对象，将入选患者根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各45例。对照组中男27例，女18例；平均年龄（43.60±5.04）岁；平均体质量指数（BMI）（22.75±2.19）kg/m2；致伤原因：坠落伤14例，交通事故伤20例，摔伤11例；胫骨下段骨折25例，胫骨中段骨折20例；Schatzker骨折分型：Ⅲ型29例，Ⅳ型11例，Ⅴ型5例。观察组中男25例，女20例；平均年龄（44.15±4.76）岁；平均BMI（22.83±2.24）kg/m2；致伤原因：坠落伤12例，交通事故伤24例，摔伤9例；胫骨下段骨折23例，胫骨中段骨折22例；Schatzker骨折分型：Ⅲ型30例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断符合《骨科诊疗常规》［6］中有关胫骨骨折的诊断标准，并经CT或X线检查确诊；（2）中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》［7］中气虚血瘀证的诊断标准，主症：①膝痛；②膝关节活动受限；③肿胀；④乏力倦怠；次症：①口渴；②便秘；③汗多。舌淡，苔白，有瘀斑或瘀点，脉弦细。凡具备主症4项+次症中任一项，舌脉必备。

1.3 纳入标准 （1）经影像学检查确诊为胫骨骨折；（2）符合上述诊断标准，中医辨证为气虚血瘀证者；（3）明确的外伤史，2d内入院，并接受手术治疗；（4）无并发症；（5）骨折由同一医师团队经手术或复位处理；（6）患者自愿并签字，认真阅读知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准 （1）既往有膝关节手术史者；（2）合并神经血管损伤者；（3）有病理性、陈旧性骨折或合并多处骨折伤者；（4）心肺、肝肾功能不全，凝血功能障碍，免疫系统患者；（5）有痛风、类风湿关节炎、强制性脊柱炎、系统性红斑狼疮、感染、肿瘤等可能影响观察指标水平的患者；（6）严重骨质疏松者；（7）术前2个月内有抗感染、免疫、激素药物治疗史者。

1.5 脱落（剔除）标准 （1）术后严重并发症须中止本治疗方案者；（2）临床资料缺失者；（3）同期间参与其他研究者；（4）过敏体质者；（5）依从性差者；（6）存在沟通障碍或有精神疾患无法配合本研究者。

1.6 治疗方法 两组患者均采用Smith-Petersen入路外科手术治疗，术中实施手法复位，使用髓内钉固定，术后予以抗感染、消肿、止痛处理，并指导进行康复训练。对照组患者在此基础上给予骨肽注射液（安徽宏业药业有限公司）静脉滴注，10～20ml/（次·d），连续治疗4周。观察组患者在对照组基础上给予复元活血汤加减内服，处方如下：柴胡15g、桃仁15g、当归10g、红花9g、穿山甲6g、大黄8g、瓜蒌15g、天花粉15g、丹参20g、骨碎补15g、续断15g、地鳖虫10g、黄芪30g、元胡20g、陈皮8g、甘草6g。随症加减，乏力倦怠甚者，加炒白术15g、炒党参20g；血液循环障碍甚者加入三棱15g、莪术10g；肾阳虚甚者，加补狗脊15g；口干甚者加入玄参15g、麦冬20g；情志不舒者加入郁金15g、白芍30g；疼痛甚者加入香附15g；腰膝酸软甚者加入怀牛膝15g、炒川断10g；腹胀甚者加入厚朴15g；便秘甚者加入炒枣仁15g；肿胀甚者加入车前子15g、连翘9g；1剂/d，水煎后分早晚两次内服，连续治疗4周。

1.7 观察指标 （1）骨折愈合情况观察：术后观察两组患者的骨折切口创面愈合情况。创面愈合：切口未见感染等并发症，于2周内愈合；延迟愈合：切口愈合时间＞2周；不愈合：切口出现化脓性感染等不良反应，不愈合，且需要进行相关对症处理。（2）血液流变学指标检测：术后1d、4周抽取空腹肘静脉血3ml，检测全血粘度、血浆粘度、红细胞压积；用微量方形毛细管电泳法检测红细胞电泳时间；选择比浊法测定D-二聚体（D-D）水平，选择凝血酶法测定纤维原蛋白（FIB）水平。（3）炎症因子检测：术后1d、4周抽取肘静脉血，离心后取上清液于-20℃待测。采用酶联免疫吸附试验ELISA测定血清中炎症因子肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、C- 反应蛋白（CRP）、白细胞介素 -8（IL-8）浓度；采用化学发光法测定血浆降钙素原（PCT）浓度。（4）骨代谢指标检测：术后1d、4周采用全自动酶免分析仪以酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清骨代谢指标骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型胶原C端肽（CTX-I）、抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体5b（TRACP-5b）水平；以放射免疫法检测骨钙素（BGP）水平。（5）记录两组术后并发症的发生情况。

1.8 统计学方法 采用SPSS 25.0统计方法。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折愈合情况比较 见表1。

表1 两组患者骨折愈合情况比较［n（%）］

2.2 两组患者血液流变学指标比较 见表2。

表2 两组患者血液流变学指标比较（）

表2 两组患者血液流变学指标比较（）

注：同组与术后1d比较，*P＜0.05；与对照组术后4周比较，#P＜0.05

组别 n 时间 全血粘度（mPa/s） 血浆粘度（mPa/s） 红细胞压积（%） 红细胞电泳时间（s） D-D（mg/L） FIB（g/L）观察组 45 术后1d 5.42±0.90 1.95±0.40 55.71±4.23 25.60±2.71 1.45±0.41 3.53±0.58术后4周 4.06±0.42*# 1.43±0.17*# 40.29±1.38*# 14.27±1.68*# 0.74±0.07*# 2.24±0.35*#对照组 45 术后1d 5.37±0.83 1.93±0.35 55.63±4.16 25.57±2.67 1.42±0.34 3.50±0.64术后4周 4.73±0.74* 1.80±0.24* 47.38±2.24* 21.38±2.03* 1.30±0.17* 3.32±0.57*

2.3 两组患者血清炎症指标比较 见表3。

表3 两组患者血清炎症指标比较（）

表3 两组患者血清炎症指标比较（）

注：同组与术后1d比较，*P＜0.05；与对照组术后4周比较，#P＜0.05

组别 n 时间 TNF-α（μg/L） CRP（mg/L） PCT（ng/ml） IL-8（ng/L）观察组 45 术后1d 104.37±15.08 45.07±7.27 8.30±2.62 60.45±4.65术后4周 45.39±7.12*# 7.38±2.58 *# 1.56±0.24*# 41.72±1.70*#对照组 45 术后1d 102.45±13.72 44.35±7.33 8.27±2.65 60.42±4.71术后4周 83.17±10.28* 20.62±4.20 3.42±1.73* 52.37±2.05*

2.4 两组患者血清骨代谢指标比较 见表4。

表4 两组患者血清骨代谢指标比较（）

表4 两组患者血清骨代谢指标比较（）

注：同组与术后1d比较，*P＜0.05；与对照组术后4周比较，#P＜0.05

组别 n 时间 BLAP（U/L） CTX-I（μg/L） BGP（μg/L） TRACP-5b（U/L）观察组 45 术后1d 36.35±3.62 440.25±42.37 5.20±0.61 7.62±0.73术后4周 60.32±5.17*#216.50±12.49*# 7.23±0.74*# 3.15±0.27*#对照组 45 术后1d 36.26±3.54 435.70±38.25 5.17±0.52 7.53±0.62术后4周 43.12±4.29* 326.47±23.90* 6.04±0.61* 4.90±0.53*

2.5 两组患者术后并发症比较 见表5。

表5 两组患者术后并发症比较（n）

3 讨论

胫骨骨折属中医学“伤骨”的范畴，患者多因跌打损伤、加之手术创伤，耗气、血、津液，术后卧床过久致气血不足，致骨骼、肌肉失于濡养，发为气虚血瘀之证。本资料中，术后4周，观察组患者的骨折愈合率高，术后并发症发生率低（P＜0.05），说明加用复元活血汤更利于促进患者骨折的愈合，其效果优于单纯骨肽注射液治疗，减少术后并发症的发生，效果满意。

现代医学认为，供血状态是骨折术后损伤恢复的基本前提［8］。相关研究发现，骨折破坏了骨膜，受损的骨膜会加重骨折端的缺血情况，加重骨折愈合难度；暴力和骨折手术均会导致机体血液粘度增加，血液流变学指标升高，影响骨折部位的血液供应，从而影响骨折愈合［9］。另外，血运不畅直接影响软骨细胞、纤维细胞的生成，进而影响骨痂的生成。本资料结果显示，术后4周，观察组患者的血液流变学指标降低更明显（P＜0.05），说明加用复元活血汤更利于改善患者术后早期血液高粘、高凝状态，加强骨损伤部位的血液供应，促进骨痂的生成及骨折愈合，并有效预防下肢深静脉血栓的形成。

临床观察发现，外科手术作为一种刺激源，引起骨折部位肌肉及血管受损，机体产生应激反应，患者术后72h内出现明显炎症反应，TNF-α、CRP、PCT、IL-8等炎症介质水平呈明显高表达，导致血管通透性增加，使患者出现明显疼痛感，造成骨折部位组织肿胀，且促进血小板粘附，进而导致骨折愈合延迟［10］。本资料中，治疗后观察组患者的炎症指标下降更明显（P＜0.05），说明加用复元活血汤更利于消除术后机体的炎症状态，抑制炎症介质的释放，从而缓解术后疼痛，促进骨质再生，加速骨折愈合，减少术后感染等并发症的发生。

诸多报道证实，骨代谢状态关系到骨折愈合的速度和效果。骨折后骨代谢会受到不同程度的影响，骨重建是由成骨细胞和破骨细胞共同完成的骨组织更新过程［11］。BALP来自于成骨细胞，能增加局部磷酸含量，同时为骨基质矿化所需，可有效反映成骨细胞活性；BGP是骨质中由49个氨基酸构成的非胶原蛋白，血循环中的BGP浓度与骨代谢密切相关，能有效反映骨形成，是成骨细胞分化和成熟的标志；CTX能反映骨吸收和骨转化；TRACP-5b由破骨细胞分泌，可反映破骨细胞活性，评估骨吸收功能；结合本次研究结果分析，术后4周，观察组患者的血清骨代谢指标BLAP、BGP水平明显升高，CTX-I、TRACP-5b水平则明显降低（P＜0.05），提示加用复元活血汤更利于增强成骨细胞活性，降低破骨细胞活性，从而促进新骨形成，加快骨折愈合。