基于PSM法探究中药灌肠疗法改善宫腔粘连分离术预后的疗效评价
2020-05-21陆洁缪晨韵
陆洁 缪晨韵
宫腔粘连(IUA)是指子宫内膜基底层损伤进而引起子宫腔壁相互粘连的现象。IUA可引起月经量少或闭经、周期性腹痛、继发不孕、反复流产、早产等。女性生育年龄的增长,宫腔操作的普及,IUA的发病率正日益上升[1]。IUA的发生机制复杂,且药物治疗手段有限。目前认为宫腔镜下IUA分离术是治疗的“金标准”[2]。但临床观察到,宫腔镜术后IUA复发率较高,可达3.1%~23.5%,重度粘连复发率>20%[3]。且月经过少的症状改善不明显,可导致不孕不育。所以,如何有效的减少宫腔镜下IUA分离术的复发率,改善宫腔环境及患者症状非常重要。本研究拟通过基于倾向性评分匹配法的临床随机对照,评价中药灌肠疗法在宫腔镜下IUA分离术术后复发率、内膜厚度及形态的改善作用,从而为优化治疗提供思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年7月在本科施行宫腔镜下IUA分离术的160例患者作为观察对象,平均年龄(26.21±3.12)岁,平均孕次(1.77±0.96)次,平均产次(0.69±0.606)次,平均宫腔操作次数(0.81±0.795)次。纳入标准:(1)宫腔镜检查结果为轻中重度IUA;(2)术前经超声等方法明确诊断;(3)未合并其他类型严重生殖系统疾病;(4)患者知情同意者。排除标准:(1)患有严重心、肝、肾功能不全者;(2)合并严重免疫功能缺陷者;(3)孕妇。
1.2 方法 所有患者均于月经干净的第2~7天由固定的技术熟练的中高级职称医生在宫腔镜下行粘连分离术,手术时置镜后先观察整个宫腔的形态,对粘连程度作出判断,术中发现子宫内膜充血明显,重建子宫正常形态后予抗生素宫腔灌洗,对于有生育需求的患者,术中可同时进行插管通液术检查输卵管。术后宫腔保留医用几丁糖2.5ml,放置一球囊导管,根据宫腔大小,注入生理盐水,术前、术后抗生素预防感染治疗,1d后取出水囊。(1)对照组:术后第2天开始服用戊酸雌二醇片(补佳乐)2mg/(次·d);第12天加用地屈孕酮片(达芙通)10mg/次,2次/d;连服21d后停药。停药后月经转经者于月经第5天开始服用下一周期药物,未转经者于停药7d后开始服用下一周期药物,连续治疗3个月经周期。(2)治疗组:在对照组西药人工周期疗法基础上加用中药灌肠疗法,用妇科灌肠方灌肠(当归15g、川芎10g、丹参20g、乳香6g、没药6g、红藤15g、败酱草15g、白花蛇舌草15g、三棱15g、莪术15g等)煎汁,空针抽取药液80ml,温度37℃左右,导管插入肛门,缓缓注入肠内,保留>3~4h,每晚灌肠1次,经期停用,同时予人工周期治疗,连续治疗3个月经周期。
1.3 疗效评价指标 在治疗前、治疗第3个月,于月经周期的排卵后第7~10天宫腔镜术前B超下观察双层子宫内膜厚度。治疗前、治疗第3个月宫腔镜下粘连情况、子宫内膜形态。治疗前后,根据月经情况、粘连复发情况判定总疗效。(1)总疗效判定标准:痊愈:经量恢复正常,维持>3个月;复查宫腔镜无复粘。有效:经量明显增多,但少于既往量;或经量恢复正常,但不能维持3个月;复查宫腔镜有部分复粘。无效:月经周期、经量无变化;复查宫腔镜完全复粘。(2)子宫内膜形态观察。痊愈:子宫腔内膜形态基本恢复正常,未见充血内膜;有效:子宫腔内膜充血面积明显缩小,但仍有散在充血点;无效:子宫腔内膜充血情况无改善。
1.4 倾向性得分匹配法(PSM) 倾向性评分(PS)为观察对象进入混杂因素存在条件下处理组的条件概率[4]。PSM基于PS将处理组和对照组的个体进行匹配,通过计算两组的平均处理效应来表示结局差异。该匹配法能降低混杂效应,均衡处理组和对照组之间的差异,从而利用非随机分组数据来估测处理因素和结局的关系,研究处理效应[5]。
1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料采用χ2检验;计量资料以()表示,采用t检验;不符合正态分布数据用非参数检验;等级资料采用秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PSM结果 匹配前,入组患者共160例,其中人工周期组80例,中医灌肠联合人工周期组80例。两组在年龄、孕次、产次及宫腔操作次数的差异存在统计学意义。因此需进行PSM来降低选择偏倚,以求两组各因素的差异最小化。匹配后,两组各纳入48例,两组患者在上述因素上取得了平衡性。见表1。
表1 匹配前后两组基线资料比较()
表1 匹配前后两组基线资料比较()
注:*为t检验,#为χ2检验
资料 匹配前 P值 匹配后 P值治疗组 对照组 治疗组 对照组年龄(岁) 25.70±2.79 26.73±3.36 0.04* 26.13±2.83 26.04±2.96 0.89*孕次(次) 1.48±0.84 2.06±0.99 0.00* 1.73±0.82 1.67±0.88 0.72*产次(次) 0.59±0.57 0.79±0.63 0.04* 0.69±0.59 0.77±0.63 0.50*宫腔操作(次) 0.66±0.75 0.96±0.82 0.02* 0.77±0.78 0.77±0.86 1.00*阴道炎[n(%)] 25(31.30) 32(40) 0.25# 19(39.60) 17(35.40) 0.67#盆腔炎[n(%)] 18(22.50) 13(16.3) 0.32# 12(25) 10(20.80) 0.63#
2.2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度比较 见表2。
表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度比较[mm,()]
表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度比较[mm,()]
注:与对照组比较,*P<0.05
组别 例数 治疗前厚度 治疗后厚度治疗组 48 4.68±0.75 8.10±1.63*对照组 48 4.57±0.69 6.87±1.50
2.3 两组患者子宫内膜形态比较 见表3。
表3 两组患者子宫内膜形态比较[n(%)]
2.4 两组患者临床总疗效比较 见表4。
表4 两组患者临床总疗效比较[n(%)]
3 讨论
IUA是现代医学的病名,根据该病的临床表现和疾病特点,归属于传统祖国医学中的“月经过少”、“闭经”等范畴。中医认为月经过少病因病机有虚实之分,虚者因其肾气不盈,气血精微衰少,冲任失养,故致月经过少,甚至闭经。实者多因血热伤津或实寒凝滞血脉,瘀阻冲任故为月经量少。作者认为瘀和热为宫腔镜术后的主要病机,故治疗上当以活血化瘀,清热凉血为大法。作者以当归、川芎、丹参、乳香、没药、红藤、败酱草、白花蛇舌草、三棱、莪术等为主药自拟中药灌肠方。当归、川芎养血和血;乳香、没药活血消癥;三棱、莪术活血散结;红藤、败酱草、白花蛇舌草清热凉血、活血消痈。
中医治疗IUA传统方法较多,采用口服给药为主。但口服给药存在以下缺点:(1)药物的有效成分会因口服的首过效应影响血液有效浓度;(2)服药疗程时间长,药物对胃肠道刺激较大,且长期服用可能导致肝肾功能异常,患者较难坚持。而中药灌肠疗法通过直肠给药,通过肠黏膜、淋巴及静脉丛吸收,减轻炎症损伤,且灌肠中药保持37℃~40℃的温度,扩张血管,改善子宫周围的血液循环,有利于药物的吸收,达到治疗目的。该操作简单,无痛苦,患者回家可自行操作,药物无明显副作用,且具备较好的疗效。本研究发现该方灌肠联合雌孕激素人工周期治疗3个月后,能有效提高子宫内膜厚度、增多月经经量、改善宫腔形态,临床取效明显。