5例儿童新型冠状病毒感染临床特征分析

阮培森 吴军华 宋启发 陈赫赫 乔晓辉 邱海燕*

2019年12月以来，武汉市陆续发现了多例2019新型冠状病毒（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）感染的肺炎（简称新冠肺炎）患者［1］，中国疾病控制中心（CDC）宣布将该病纳入国家“乙类”传染病，采取“甲类”传染病防控措施［2］。目前国内多地均有儿童感染病例报道，以无症状感染及轻型为主，随着疫情进展和检测技术的革新，不排除儿童感染病例尤其重症、危重症感染儿童病例增多和出现死亡，鉴于儿童也是COVID-19感染的易感人群［2］，更需引起重视与关注。现对本地区5例COVID-19感染患儿的临床特征和流行病学特征分析，旨在提高对儿童COVID-19感染的认识和救治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年2月4日至2月6日经确诊后入住宁波市妇女儿童医院的5例实验室明确诊断COVID-19感染儿童。

1.2 方法 （1）诊断标准：依据国家卫生健康委制定的“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）［2］”中的诊断标准进行诊断。（2）临床分型：按照“儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）［3］”中的病例分型标准进行病例分型：①无症状感染：患儿无任何临床症状和体征，胸部影像学检查正常，但COVID-19核酸检测为阳性，或者血清特异性抗体阳性回顾性诊断为感染。②轻型：主要有急性上呼吸道感染表现，包括发热、乏力、肌痛、咳嗽、咽痛、流涕及喷嚏等症状，体格检查可见咽部充血，肺部无阳性体征。部分患儿可无发热，伴或仅有恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。③普通型：表现为肺炎。常有发热和咳嗽，最初多为干咳，后为痰咳，部分可有喘息，但无明显呼吸急促等缺氧表现，肺部可闻及痰鸣音或干啰音和（或）湿啰音。部分患儿无任何临床症状和体征，但胸部CT发现有肺部病变，为亚临床型。④重型：早期有发热和咳嗽等呼吸道症状，可伴腹泻等消化道症状，常在1周左右病情进展，出现呼吸困难，有中心性发绀或者不吸氧情况下脉搏血氧饱和度＜92%等缺氧表现。⑤危重型：患儿可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或呼吸衰竭，还可出现休克、脑病、心肌损伤或心力衰竭、凝血功能障碍及急性肾损伤等多脏器功能障碍，可危及生命。（3）核酸检测标准：初期采用咽拭子、恢复期采用咽拭子/肛拭子标本（包括粪便标本）进行实时荧光RT-PCR检测COVID-19核酸，由宁波市疾病预防与控制中心病毒研究所按“国家卫生健康委关于印发新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版）［4］”方法进行检测。（4）解除隔离和出院标准：按照“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）［2］”的出院及解除隔离标准：同时具备下列4个条件：①体温恢复正常＞3d；②呼吸道症状明显好转；③肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；④连续两次呼吸道标本核酸检测呈阴性（采样时间间隔≥24h）。

1.3 观察指标 观察并记录患者的流行病学特征、临床表现、实验室检查［血、尿、粪常规；血生化：总蛋白、白蛋白、球蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、尿素氮、肌酐、肌酸激酶、肌酸激酶MB同工酶、肌钙蛋白I，降钙素原，凝血功能，D-二聚体（D-D）］、影像学资料、治疗方法及转归。

2 结果

2.1 一般资料分析 5例患儿中男3例，女2例。平均年龄6岁4月（1岁～11岁1个月），其中0～＜3岁1例，3～＜6岁1例，6～＜12岁3例。户籍本省3例（宁波市2例，杭州市1例），非本省2例（均为湖北省）。平均住院天数23d（21～26d），所有患儿均无基础疾病。

2.2 流行病学特征 5例患儿均属于家庭聚集性发病（100%），家庭中均有3～6例确诊感染者；均接触了新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）成人患者，其中3例患儿密切接触者均于同一天参加同一聚会后发病，2例患儿接触了已确诊NCP的家族成员后发病。对家庭中COVID-19感染者分析显示：5例家庭中均有NCP检出（100%），其中2例患儿家庭成员呈普通型（40%）、2例患儿家庭成员呈重型（40%）、1例患儿家庭成员呈危重型（20%）。

2.3 临床表现 5例患儿中，1例因有临床表现就诊，确诊前病程4d；4例无临床表现但因家庭聚集性发病就诊。1例患儿出现鼻塞、流涕（20%），5d后缓解；均无发热（耳温：36.3℃～37.0℃）；所有患儿均无气促［经皮血氧饱和度（TcSO2）：98%～100%］、咳嗽、喘息、呼吸困难、咽痛、头痛、胸痛、肌痛、呕吐、腹泻、嗜睡、烦躁等表现。临床分型中轻型1例（20%），无症状感染4例（80%）。

2.4 实验室检查 （1）血常规：5例患儿外周血白细胞计数平均总数6.8（3.9～9.5）×109/L，均为正常范围，其中1例为9.5×109/L，达正常范围上限；2例患儿中性粒细胞计数＜1.8×109/L，1例淋巴细胞计数＞3.2×109/L，1例患儿单核细胞＞0.6×109/L，1例患儿血小板计数＞350×109/L。所有患儿的红细胞计数、血红蛋白、C反应蛋白及降钙素原均在正常范围。见表1。（2）血生化：1例患儿血天门冬氨酸氨基转移酶＞40U/L，2例患儿总胆红素＜5.0μmol/L，1例患儿血肌酸激酶MB同工酶＞20U/L。所有患儿的总蛋白、白蛋白、谷丙氨酸氨基转移酶、球蛋白、血尿素氮、血清肌钙蛋白I及肌酸激酶均在正常范围。见表2。（3）凝血功能：2例患儿纤维蛋白原＜200mg/dl，1例患儿活化部分凝血活酶时间＜25.1s。所有患儿的凝血酶原时间、国际标准化值、凝血酶时间、D-D值均在正常范围。见表3。（4）核酸检测：5例患儿医学观察期间均采集鼻口咽拭子进行RT-PCR检测核酸。A患儿医学观察期间检测核酸（+）（2/4），后7d、11d、14d复测均为（+），17d、19d复测均为（+N），2/24、2/25连续两次复测转阴，总隔离天数22d；B患儿医学观察期间检测核酸（+）（2/2），后5d、6d、9d复测均为（+N），2/17、2/18连续两次复测转阴，总隔离天数13d；C患儿医学观察期间检测核酸（-）（1/30、2/2、2/3），复测核酸（+）（2/4），2/10、2/11连续两次复测转阴，总隔离天数7d；D患儿医学观察期间检测核酸（+）（2/3），后5d、9d、12d、13d、14d复测均为（+），2/23、2/24连续两次复测转阴，总隔离天数19d；E患儿医学观察期间检测核酸（+）（2/3），后5d、9d、12d复测均为（+），13d、17d复测为（+N），期间 15d复测为（-），2/23、2/24连续两次复测转阴，总隔离天数19d。5例患儿均存在鼻口咽检测核酸转阴，粪便标本检测阳性。见表4。（5）影像学检查：5例患儿入院后均进行了胸部CT或胸部DR检查，影像学检查均未见明显异常。

表1 5例2019-nCoV感染患儿血常规、CRP和PCT指标

表2 5例2019-nCoV感染患儿血生化指标

表3 5例2019-nCoV感染患儿凝血功能指标

表4 5例2019-nCoV感染患儿核酸检测结果

2.5 临床治疗和预后 5例患儿首次核酸检测阳性转入新冠隔离病房观察治疗。予卧床休息、保证热量摄入、监测生命体征、干扰素雾化吸入2次/d、双歧杆菌三联活菌等对症治疗，其中A、B患儿分别在入院第15、18天服用中药汤剂（气阴双补、扶正祛邪）；根据病情于发病第16天（7～22d）连续两次呼吸道标本核酸检测呈阴性（首次阴性间隔24h复测），予治愈出院。

3 讨论

从2019年12月31日武汉市卫生健康委员会首次通报27例不明原因肺炎［5］，本次疫情儿童感染病例报道少，多为轻症患儿，但也有危重症患儿报道［6］。聚集性发病是本次疫情的重要流行特征，本次研究5例患儿均属家庭内传播引起的二代病例（2例）和三代病例（3例）。

临床表现上，方峰等［7］报道的38例儿童确诊病例以发热和咳嗽为主要临床表现，部分患儿还可表现为乏力、肌痛、恶心、呕吐或腹泻等。婴幼儿主要表现为吐奶、喷嚏。本次研究5例患儿仅1例出现鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，其余病例属无症状感染，考虑本次研究病例属隔代病例，毒力较弱相关，提示儿童感染COVID-19后临床症状常不典型，与成人以发热为主要表现不同，部分儿童初诊时可无明确临床表现，因此对于无症状的儿童疑似病例，需结合流行病史进行筛查确诊。COVID-19感染患者发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白升高。多数患者C反应蛋白升高（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-D升高/外周血淋巴细胞进行性减少［2］。本次研究5例患儿入院时白细胞计数、CRP、降钙素原和D-D均属正常范围，淋巴细胞计数未见减少，并未出现淋巴细胞消耗现象，可能与免疫系统发育不完善，免疫应答水平偏低有关。肝酶、肌酶未见明显升高，2例患儿出现纤维蛋白原偏低，结合患儿无肝炎病史、无弥散性血管内凝血（DIC）征象，不排除生理性减少。鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本经实时荧光RT-PCR检测COVID-19核酸，是目前COVID-19病原学诊断的主要方法［4］。本次研究5例患儿核酸检测排毒时间为9d（6～14d），均出现咽拭子检测呈阴性，但同期粪便标本检测阳性情况，需注意患儿在恢复期依然具有排泄病毒导致传染的风险，与成人病例临床特点（症状明显期在病后1～2周，排毒时间可持续3～4周或更久）［7］相比较，儿童的排毒时间更短，预后更好。E患儿在病程中期出现核酸检测阴性（2/21），随后复测阳性（2/22），考虑可能与采样不规范有关［8］。因此，规范临床采样工作显得非常重要。本次研究发现消化道标本核酸均有不同程度检出，提示COVID-19存在粪-口传播的可能性，带病毒的粪便可能通过污染环境得到播散。鉴于目前解除隔离和出院标准［4］：要求连续两次呼吸道标本核酸检测呈阴性（采样时间间隔≥1d），有待进一步完善。与成人NCP胸部CT提示早期多发小斑片影、磨玻璃影。进展期多发实变影、磨玻璃影、肺间质改变及“铺路石征”，甚至呈“白肺”改变不同，儿童NCP胸部CT影像炎性浸润的多表现为小结节状磨玻璃影，且病变较少累及多个叶段，提示儿童NCP肺部炎症改变较成人轻且进展期影像改变不典型，因此对COVID-19感染患儿胸部CT发现小结节状磨玻璃影应考虑为可疑病例。本次研究5例患儿多次肺部影像学均未见明显异常，考虑该患儿均属无症状感染者或系轻型感染者，病毒毒力较弱，未侵袭肺部组织脏器。

综上所述，本次疫情在人际间传播扩散能力较强，儿童COVID-19感染病例较成人病例少，且表现为无症状感染、轻症和普通型感染患儿多见，临床症状常表现较轻，家庭内聚集性发病为儿童感染COVID-19的主要途径，早期实验室检查、影像学检查可呈不典型性，粪便核酸测定提示恢复期患儿依然具有排泄病毒导致传染的风险，详细询问流行病学史非常重要，鉴于儿童仍是COVID-19感染的易感人群，作为特殊群体仍需高度关注，目前对于儿童COVID-19感染的认识有限，今后需要开展进一步研究，加强对儿童感染COVID-19尤其对NCP患儿及NCP重症危重症患儿的早期识别和早期诊断。