基于Triangle模型构建社区居家老人健康状况分层分级管理体系

房叮当　徐锦江

【摘 要】目的：建立适合社区居家老人健康状况分层分级管理指标体系，通过对社区居家老人的健康情况进行分层、分级管理，促进对老年人疾病的有效防控。方法：参考Triangle慢性疾病分层分级管理模型、国内外文献、健康管理专家的意见初步制定社区居家老人健康状况相关层级随访问卷调查表，通过电子信箱及面对面的方式进行了两轮专家函询，最终构建了社区居家老年人健康状况分层分级管理指标体系。结果：两轮专家的积极系数为93%、100%，权威系数为0.91、0.92，协调系数为0.521、0.615。经2轮咨询最终确定居家老人健康状况分层分级管理指标体系共包括6个一级指标、36个二级指标。结论：通过调查可知各指标变异系数小、专家认可率高。运用德尔菲专家咨询法构建的社区居家老人健康状况分层分级管理指标体系是可行的。

【关键词】居家老人;健康状况;健康管理;分级

【中图分类号】R256.21【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）09--01

我国老年人口基数大且正处于人口快速老龄化时期[1]，老年人慢性病发病率高达69.13%，共病率为43.65%[2]，而我国目前最主要的养老模式是居家养老[3]，且老年患者住院期间有分级的护理管理标准，而出院后的老年患者及社区居家老人尚无分级管理标准。这种情况促使我们制定一个适用于居家老年人健康状况分层分级管理指标体系，以便更有效的对社区居家老人健康状况进行管理。本研究基于文献回顾、Triangle模型、通过德尔菲法构建了社区居家老年人健康状况分层分级管理指标体系，主要是根据患病情况、疾病危险因素、日常生活能力、营养状况、抑郁评分，自我管理能力等进行分层，并根据不同的分层制定了相应的分级管理措施。

1 Triangle分层分级管理模型概述

Triangle模型是由加利福尼亚的一家管理照护机构提出的慢性病分层级管理模型[4]。它将患者分为平稳层、中危层、重症层，再按层级的不同给予不同比例的专业护理和自我授权管理。在我国运用Triangle分层分级对高血压患者进行出院延续护理可有效控制患者血压，提高患者自我管理能力[5]，Triangle慢性疾病分层分级管理模型在尿毒症血液透析门诊患者的应用中取得较好效果[6]。

2 研究方法

2.1 成立研究小组 本课题小组由5名组员组成，1名从事健康管理、老年护理的教授，2名从事健康管理的主管护师，2名护理学硕士研究生，5名组员主要负责查阅文献，专家函询问卷的编制、发放、回收，数据的录入，分析。

2.2 编制函询问卷 通过查阅文献、专家半结构化访谈、小组讨论形成初始专家问卷。问卷主要包括三部分，第一部分为致专家信说明本研究的目的、填写要求。第二部分为社区居家老年人健康状况分层分级管理问卷调查表，包括分层指标23项，分级管理指标14项。采用Likert-5级评分法，按其重要程度分为很重要、重要、一般、不重要、很不重要5个等级，依次赋值5分、4分、3分、2分、1分，并表示是否认可该指标。第三部分为专家基本情况调查表，包括基本信息及对本研究的熟悉程度（Cs）、判断依据（Ca）。

2.3 选择专家 德尔菲法所指专家一般是指在该领域从事10年专业人员， 一般15～50人为宜 ，专家的遴选是德尔菲法成败的关键[7]。因此根据本研究目的和特点，选择三甲医院从事健康管理的专家25名。专家纳入标准：（1）从事健康管理工作10年以上;（2）中高级职称;（3）在健康管理方面有较高的学术水平;（4）能持续参加本课题的专家咨询。

2.4 实施函询 2019年3月至5月共进行了两轮函询。将函询表用电子邮件及当面发放的形式发送给专家并告知填写要求。回收问卷后，依据专家对各项指标的重要性选择，计算各指标重要性赋值均数、标准差、变异系数及对指标的认可率。指标保留标准为： （1） 重要性赋值均数>3.50;（2） 认可率>70%;（3） 变异系数<0.25[8]。汇总分析后，形成第二轮专家函询问卷，进行第二轮专家函询，发放问卷、回收问卷、对问卷结果进行统计分析。

2.5 统计学方法 将数据录入Excel，双人核对，采用SPSS 19.0对数据进行统计分析。对专家的一般资料进行描述性统计分析。计算专家权威系数并对各指标的均数、标准差、CV、专家认可率进行统计描述。

3 结果

3.1 专家基本信息 25名专家中高级职称16名，中级职9名;硕士研究生 12名、本科生13名;工作年限10～15年15名，工作年限>15年10名;年龄34～58岁，中位年龄40.6岁。

3.2 专家积极性 专家积极系数用问卷回收率表示，第一轮专家咨询发出27份，回收25份，专家积极系数为93%。第二輪咨询发出25份，回收25份，积极系数100%。

3.3 专家权威性 用权威系数（Cr）来表示专家的权威程度，权威系数（Cr）由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）来决定，它们的关系是Cr=（ Ca+Cs ）/2 。两轮函询中专家的权威系数分别为0.91、0.92，一般认为专家权威系数（Cr）值>0.70时，研究结果可靠[9]。

3.4 专家协调系数 专家意见的协调程度主要通过变异系数（CV）和肯德尔协调系数（KendallsW）来反映。CV反映专家对各级指标重要性的波动程度，W反映专家对所有指标重要性评分的一致性程度。一般W的取值为0～1，越接近1协调性越好。专家意见协调程度见表1。

3.5 指标确认 经过对第一轮专家咨询的结果进行统计分析，结合专家意见，经小组讨论将符合剔除标准的分层标准中A9、B7、C7指标剔除，将一级指标中分层名称由“重症层-高危层-平稳层”改为“高危层-中危层-低危层”。2轮咨询后确定了居家老人分层分级管理指标体系，包括一级指标6个、2级指标36个。分层指标中满足一条即可，当满足多个指标时以最高层标准为准。各指标内容均数、标准差、CV、认可率见表2。

4 讨论

4.1 社区居家老人健康状况分层分级管理指标体系可靠性分析 本研究函询专家涉及健康管理、老年教育、老年护理领域，说明专家具有较高学术专业性。两轮问卷有效回收率分别为93%、100%，说明专家对本研究积极程度高。专家权威系数为 0.91、0.92，表明专家权威程度高。专家意见协调系数为0.521、0.615（P<0.01），两轮咨询变异系数均值为0.12、0.09，表明专家意见较一致，函询结果科学、可信。

4.2 社区居家老人健康状况分层分级管理指标科学、可行 在第一轮专家咨询中，分层标准中的A9项健康素养低、B7项健康素养一般、C7项健康素养高的CV >0.3，专家认可率< 60% ，表明专家分歧大，根据筛选标准，剔除这3项指标。专家否定原因是，虽然健康素养与健康状况存在正相关关系[10]，但是受年龄、文化程度影响较大，因此不予采用。在分层管理指标中D1、D6、F6、E4项指标专家认可率<70%，专家认为很多慢性病需要持续的药物治疗，疾病的急性发作期门诊随访时间应该调整，根据专家建议，D6、F6、E4增加对服药依从性的评估，对分级管理中D1指标补充添加“对于对处于疾病的急性发作期的病人首次半月随访，以后及时评估调整健康管理方案”。在分级管理指标中除了定期的门诊随访外，同时利用信息技术对检查数据进行实时更新，建立微信群及公众号对老人健康状况及时评估，并进行答疑解惑，这确保了居家老人健康状况分级管理实施的可行性。

4.3 研究的不足及未来研究方向 本研究以Triangle分层分级管理模型为理论基础，以德尔菲专家为研究手段构建了社区居家老人健康状况分层分级管理指標体系。建立指标体系的目的是为了对社区居家老人进行分级管理，但我国老年人口基数大，健康状况，因此仍需进一步的实测，以进一步对社区居家老人指标体系进行改进和完善。

参考文献

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