论《外台秘要》消渴病用药特点及饮食调养

辽宁中医药大学(沈阳,110032)

《外台秘要方》又名《外台秘要》，唐·王焘撰，成书于天宝十一年(752年)。全书共40卷，1104门，收录医方6000余首。该书集汉代以来晋唐医方之大成，是一部辑录而成的综合性医学典籍。书中凡所引书籍均详细注明出处，从而保存了大量唐以前的医学文献，为后世挖掘中医药宝库提供了重要参考依据。其所载“消渴者……每发即小便至甜”，是世上现存最早的有关消渴病尿甜的文献记载。比西方1670年威尔斯的认识早约900余年。《外台秘要》不仅对消渴病的理论研究和临床治疗进行了全面而翔实的总结，而且对消渴病的饮食宜忌、预防调养等方面也均做出了详述。本文希望通过分析《外台秘要》中有关消渴方的用药特点，为日后提高消渴病临床疗效，优化处方提供参考依据。

资料与方法

本文的研究对象是《外台秘要》第十一卷消渴病十八门中所收载的86首消渴方及卷末4篇专论。其中凡是完整的内服方剂均被纳入。所引书籍名称参考《中国医籍大辞典》，排除同名异书或异名同书现象。如遇一药多名者，以2015年版《中华人民共和国药典》为标准，予以规范统一处理(如将栝楼统一为瓜蒌，干地黄统一为生地黄，黄耆统一为黄芪，萎蕤统一为玉竹，黄檗统一为黄柏等)。对以上标准进行筛选后，运用统计学方法，对药物在组方中的占比及使用频次情况进行研究分析。

消渴方分类

消渴之名，首见于《内经》。根据发病因素及临床表现不同在历代古籍中有“消瘅”“消渴”“肺消”“消中”“膈消”等不同名称。其中“瘅”指病因,“消”“渴”指证候 ,“脾”“鬲”“肺”指病机及病位。消，《说文解字》曰：“尽也，减也。” 瘅，“热也”。《素问·皮部论》曰：“热多则筋弛骨消。”[1]

《外台秘要》依据《古今录验》将消渴病分为三类：“一、渴而饮水多，小便数，无脂，似麸片甜者，皆是消渴病也；二、吃食多、不甚渴、小便少，似有油而数者，此是消中病也；三、渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也。”[2]同时指出三消之病，三焦受之。上消者其病在肺，上焦津液枯涸，随饮随渴，故渴证也；中消者其病在脾胃，多食善饥，不生长肌肉，且日渐消瘦；下消者其病在肾，小便黄赤，如膏如脂。正是基于此段的详实论述，而开创了消渴病上、中、下三消的辨证分型先河。《外台秘要》消渴门中收载上消相关方剂33首，中消相关方剂5首，下消相关方剂32首。此外，尚有消渴并发症痈脓诸疮等相关方剂16首。

用药原则及用药特色

通过对86首消渴方进行统计分析(见表1)，可以发现晋唐以前医家治疗消渴病的基本大法为益气清热、养阴生津为主，辅以潜阳、固涩、渗湿等法。其中上焦多清热润肺、生津止渴(瓜蒌、麦门冬、生地黄)；中焦多清胃泻火、养阴增液(石膏、知母、黄连)；下焦多益气温阳、滋阴固肾(人参、黄芪、牡蛎)。肺主治节，为水之上源，若肺燥津亏，则胃失濡润；胃失濡润，胃热偏盛，上可灼其肺，下可耗其肾阴；肾阴不足，阴虚火旺，火势上炎，故又可反灼肺胃两脏。诚如《医学心悟·三消》所言：“三消之证，皆燥热结聚也。大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃……治中消者，宜清其胃，兼滋其肾……治下消者，宜滋其肾，兼补其肺……三消之治，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。”[3]

表1 《外台秘要》疗消渴方中用药前十五位统计表

从表1中可以看出，出现频率较高的药物依次为瓜蒌、麦门冬、黄连、甘草、人参、生地黄等。其中瓜蒌使用频率最高。因其性甘寒而润，归肺胃大肠经，具有清肺化痰、利气宽胸之功，善于清肺润燥 。《本草纲目》言其“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结，利咽喉，止消渴，利大肠，消痈肿疮毒”[4]，故常与善清上焦肺热之黄芩、清中焦胃火炽盛之黄连配合应用，治疗消谷善饥、烦渴多饮或热盛血壅而引起的痈肿疮毒诸症。

其次出现频率较高的为麦门冬。麦门冬性甘、微苦、微寒。归肺心胃经。上可润肺燥，中可滋胃阴，善润肺养阴，益胃生津，清心除烦，是养肺阴、润肺燥，治疗上消中消之常用药物。《名医别录》言其“疗虚痨客热，口干烦渴……保神，定肺气，安五脏”[5]。《本草拾遗》曰：“去心煮饮，止烦渴。”[6]《珍珠囊》云：“治肺中隐伏之火。”[7]

此外，《外台秘要》中也大量应用了人参、黄芪、牡蛎等药物，既可益气养阴，又可固精潜阳，不使水谷精微之物下注。诸药相配，共奏润肺清胃滋肾之功，不仅上中下三焦同治，又可标本兼顾，可谓选方精良，组方缜密。

治疗特色

消渴者阴虚为本，燥热为标，标本相移往往又互为因果。病位虽有上中下之分，然三者之中，却又可相互影响，终至肺燥、胃热、肾虚同时存在，多饮、多食、多尿并见。故《临证指南医案·三消》曰：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”[8]

从药物功效角度分析，《外台秘要》所引消渴方中，使用最多的是补益药，占比约为总药物的26.74%(127次)，而补益药中尤以补气药首当其冲(占11.58%，55次)，其次为补阴药(占8.21%，39次)，补阳药(占3.58%，17次)，补血药(占3.37%，16次)。频次位居第二位的为清热泻火药(占23.16%，110次)，多是些具有清热生津，滋阴润燥作用的药物。此外依次为清热化痰药(占9.89%，47次)、潜阳安神药(占5.89%，28次)、收敛固涩药和利水渗湿药(各占4.84%，23次)、解表药(占4.42%，21次)、理气药(占1.26%，6次)、温里药(占1.05%，5次)、活血祛瘀药(占0.84%，4次)，另有其他药(占17.05%，63次)，多指现今药典中没有收载的药物，由于没有明确的分类标准，故不予以功效分类。如屋上瓦、雄鸡喉咙、雄鸡屎白、蓐烧等63味中药。

由此可见，《外台秘要》所载消渴方，无论是在使用种类，还是使用频次上都以补益药和清热泻火药为重，据此可以推断晋唐时期医家在治疗消渴病时多以益气清热、养阴生津为根本大法。

用药禁忌与饮食禁忌

1.用药禁忌

孙思邈有云：“安身之本，必资于食，救疾之速，必凭于药，不知食宜者，不足以存生也；不明药忌者，不能以除病也。”[9]同样《外台秘要》在每首消渴方后也多言及服药禁忌，且多次提到忌猪肉、酢物、海藻、菘菜、芜荑等。具体服药禁忌详见表2。

表2中，有些是依据药物配伍原则而被列入(例如甘草反海藻、地黄忌葱、茯苓忌醋等)，有些是依据消渴病病机特点结合药物自身寒热温凉四性而被列入(例如寒者热之，热者寒之)。在《外台秘要》诸多用药禁忌中，出现频次最高的为猪肉，占比达36.04%，《本草拾遗》言：“猪肉，热人食之，杀药动风”[6]。在李筠等人对39部历代方书中2587首方剂进行统计分析后，也发现在治疗消渴病处方的服药禁忌中，猪肉占比高达47.62%[10]。由此可见，掌握药性及药物配伍理论，对于充分发挥药效和确保用药安全具有十分重要的意义。

表2 消渴病用药禁忌频次表

2.饮食禁忌

饮食禁忌简称食忌，也就是通常所说的忌口。《备急千金要方》论曰：“夫消渴者所慎有三：一饮酒、二房室、三咸食及面，能慎此者，虽不服药，而自可无他。不知此者，纵有金丹，亦不可救。”[9]为此《外台秘要》将日常饮食分为“鱼肉”“菜”“米豆”三大类，并分列三篇予以阐述，即“叙鱼肉等一十五件”“叙菜等二十二件”“叙米豆等九件”。在每篇专论中，从食物种类到采食方法等多方面进行详加说明，用以强调消渴者日常养护的重要性。具体饮食宜忌详见表3。

《外台秘要》中所言肉类又可细化为多种，如羊肉患风及脚气者不可用；鹿肉微冷可少吃；獐肉性温不可灸吃；鲫鱼六七寸以上者益人，但不可生吃；野鸡春月后，不可再食。

菜类中更是按四季节气详细记述。如：韭从二月后至四月上旬可补益机体，但四月上旬至七月二十日间不可食；葵性滑夏季不可食；葱多食令人虚冷，少吃无妨；冬瓜、莴苣性寒，不可久服；醋、盐多食伤筋骨，须节制。

表3 消渴病日常饮食宜忌表

谷类中小豆、绿豆、白豆易动气下津液，荞麦不可食，大豆久食身重，小麦面易动热，此皆不宜多食。

由表2、表3可知，《外台秘要》强调药物治疗应与饮食调养并重。无论药忌还是食忌，都应按照病情、药性和治疗要求予以正确应用。正如《黄帝内经素问》所言: “ 毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”[1]

养生调摄

中医历来主张“正气存内，邪不可干”，素有“不治已病治未病，不治已乱治未乱”的思想。强调机体应顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处的摄生观。基于此，《外台秘要》在“将息禁忌论”篇中指出：日常起居应少食多餐，不得滋纵口腹之欲、不得饱食久坐、不得食后即行；机体需要适当运动，但要适可有度；人存在于自然界中，与自然息息相通，应取法自然、顺应天时。冬不可极温，夏不可贪凉；不得当风而眠，不得雾露星月而卧，不可触冒大寒、大热、大风。机体只有法阴阳，和术数，节饮食，慎起居，方可终其天年，度百岁乃去。

除日常起居外，情志活动也与人体机能有着密切的关系。《外台秘要》言“才不逮而思，力所不胜而举者，此皆伤”。人应摒除贪念与欲望，做到“致虚极，守静笃”。恬淡虚无，心境空明，如此方可 “真气从之，精神内守”。由此可见，无论是生活起居，还是情志调摄，均对消渴病患者的养生调摄具有重要的意义。

综上所述，从《外台秘要》卷十一的18篇的论述中可以看出，消渴病在晋唐以前已被各医家所重视，对其辨证分型、治疗用药、饮食宜忌以及养生调摄等方面均有深刻的认识。其中所收载的诸多治疗方法与经验沿用至今，并具有重要的临床指导意义，为后世研究消渴病积累了不可多得的宝贵资料。但同时也可以看到《外台秘要》对消渴病并发症的认识相对粗浅，尚未形成系统的理论体系和论治体系。