护士主导的留置导尿管拔除模式构建与实施

贾静，吴小梅，王金萍

留置导尿是常见的护理技术，是解除尿潴留、治疗尿路疾病、观察尿量的常用医疗手段。导管相关性尿路感染(Catheter Associated Urinary Tract Infection，CAUTI)是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 h内发生的泌尿系感染，是最常见的医院获得性感染之一[1]。CAUTI一旦发生，将导致医疗成本增加、住院时间延长。据调查，美国12%～16%的住院患者曾留置导尿管，而导尿管留置每增加1 d，CAUTI风险增加3%～7%[2-3]，当留置时间超过30 d，菌尿症发生率达100%。因此，缩短留置导尿时间，最大程度减少不必要的导尿管留置，是预防CAUTI的主要策略[4]。有研究报道，护士对CAUTI预防认知不足，对预防措施的依从性偏低，有必要改进护理管理模式[5]。国外研究表明，由护理人员推动的中断留置导尿和膀胱超声检查结合间歇导尿的使用，可降低CAUTI的发生，如Alexaitis等[6]通过护士主导行为，每月CAUTI感染数量减少14.1%，CAUTI发生率降低20.5%；Fakie等[7]对医护人员进行导尿管使用指征及每日尿管评估的教育干预，导尿管使用率从18.1%降到13.8%。为降低CAUTI的发生，本研究构建并实施护士主导的留置导尿拔除模式，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用历史对照研究，便利选择本院老年科、神经内科、神经外科留置尿管患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；入住病房>48 h。排除标准：留置尿管前存在尿路感染；有肾盂肾炎、肾功能衰竭。2017年6～11月375例患者为对照组，2018年1～7月293例为干预组(征得患者及家属同意，家属签署知情同意书)。对照组男199例，女176例；年龄50～78(64.6±16.1)岁。干预组男171例，女122例；年龄50～80(66.3±17.5)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组按照常规拔除导尿管，即医生开具医嘱后护士拔管，干预组构建护士主导的导尿管拔除模式，具体包括以下措施。

1.2.1.1常规导尿管拔除的现状调查 2017年12月，对老年科、神经内科、神经外科7个病区132名护士进行问卷调查，90%以上的护士不知晓留置导尿的适应证，没有接触过膀胱扫描和间歇性导管插入相关知识培训；70%以上的护士不知道导尿管拔除后的替代方法。护士拔除尿管必须获得医嘱；对尿管留置原因进行分析发现，约20%因为尿潴留、80%因为尿失禁。尿失禁留置尿管的主要原因是预防失禁性皮炎或尿路感染，方便照护，家属不愿意拔除等。

1.2.1.2护士主导的导尿管拔除模式构建 ①成立项目组。由护理部牵头，院伦理委员会批准，与医务处及院感科等多部门协作沟通，成立项目小组。组长由护理部副主任承担，获得国际造口治疗师资质的2名伤口造口失禁专科护士分别担任副组长及秘书，神经外科、神经内科、老年科7个病区的护士长及科室伤口造口失禁学组成员、医院感染监控员为组员，共23人。其中，主任护师1人，副主任护师3人，主管护师10人，护师4人，主治医师5人。院感科主任作为项目顾问参与整个项目。组长负责协调多学科团队，副组长负责培训及技术指导，科室护士与医生、院感监控员共同实施项目及反馈意见。②制定护士主导的导尿管拔除流程。参考国内外指南[8-10]及文献[5]制定留置导尿适应证和导尿管拔除护理方案。适应证包括急性尿潴留/尿道梗阻；危重患者尿量的精确测量；有选择性的外科围手术期置管；辅助Ⅲ级或Ⅳ级会阴和骶部皮肤受损的失禁患者伤口护理；临终关怀/安慰/姑息治疗；外伤/术后，下肢手术或外伤需要固定；急性剧烈疼痛患者。导尿管拔除护理方案包括基于标准的导管停用、膀胱扫描仪测定、间歇性导尿等替代方法等。并建立护士主导的留置导尿拔除护理流程图，包括每日评估、留置导尿拔除后的替代方案，见图1。

1.2.1.3护士主导的导尿管拔除实施方法 责任护士每天接班后2 h内评估患者继续留置导尿的必要性，对留置导尿的合理置管原因及不合理置管原因进行勾选，如不符合适应证，N2级以上护士可以直接拔除导尿管，N0及N1级护士需汇报责任组长，共同评估后拔除。尿管拔除后落实留置导尿替代方案。①失禁患者。对膀胱残余尿量<100 mL、无膀胱高压的失禁患者，根据情况选择外接尿液引流装置，如接尿器、体外导尿管(尿套)等；也可以选择尿裤、尿垫等吸收性失禁用品，根据失禁量定时更换；加强会阴部皮肤观察，做好失禁性皮炎及压力性损伤的预防。因认知受损或活动障碍等原因导致尿失禁的患者，在失禁管理的同时进行如厕训练。责任护士观察患者排尿频率、排尿量、失禁时间、失禁量等，掌握失禁规律；定时饮水，尽量在患者失禁之前提醒排尿，营造舒适的排尿环境。②尿潴留患者。膀胱残余尿量>100 mL，下尿路无严重梗阻，根据残余尿量实施间歇导尿，一般每天4～6次；制定饮水计划，每2小时1次，每次200 mL，临睡前3 h不饮水，保证夜间不导尿。

1.2.1.4质量控制 实施护士主导的尿管拔除模式前，对责任护士进行留置导尿适应证、尿管拔除后替代方案使用等相关知识培训，确保护士掌握实施方案和流程。实施初期，要求责任护士每天与管床医生沟通，项目小组成员每周分别参与科室讨论，回顾拔除导尿管的时机及替代方案落实是否正确，每月召开项目小组会议，将各科留置尿管的数据、改进现状进行共享，院感科在会议上将各科CAUTI现状进行反馈。

图1 护士主导的导尿管拔除护理流程图

1.2.2评价方法 统计两组尿管使用量、不合理使用率(即不符合留置导尿适应证而尿管未拔除)、尿管留置时间及CAUTI发生率。CAUTI采用《医院感染管理办法》[11]中的诊断标准。对照组通过查阅病历资料进行评估。

1.2.3统计学方法 数据采用SPSS20.0软件进行秩和检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

两组各项观察指标比较，见表1。

表1 两组各项观察指标比较

3 讨论

3.1实施护士主导的导尿管拔除模式可提高护理质量 研究显示，25%～47%的留置导尿没有必要[12]。本研究在现状调研中发现，临床留置导尿的原因多数为失禁护理工作量大，或担心失禁造成会阴部皮肤损伤。留置导尿随时间延长，感染的风险每日递增。应用留置导尿预警护理模式，可减少以往临床护理的被动性与盲目性，提高护理效率[13]。本研究构建并实施以护士为主导的尿管拔除模式，护理方案依据最新指南制定，通过建章立制、培训、临床应用等步骤逐步完善，通过专项培训，护士掌握导尿管使用适应证，明确不能因为护理人力资源不足或因为女性患者失禁护理有困难而放弃循证原则，对尿失禁和尿潴留的处理能力得到改善。另一方面，团队执行力更迅速，有效监控和把握患者情况，动态评估、及时干预。同时，护士在医护患沟通中起到很好的桥梁作用，积极为患者选择更适合的护理方案，医生愿意授权，提高导尿管使用合理性，从而显著缩短尿管留置时间，降低尿管不合理使用率和CAUTI发生率(均P<0.01)，提高了护理质量。

3.2实施中存在的问题 整个项目实施以来，有不同的阻力。来自护士的阻力：尤其是一线责任护士，每日评估、替代方案实施、皮肤并发症预防等花费较多时间和精力。来自医生的阻力：部分医生不能接受护士不执行医嘱而拔管。来自患者和家属的阻力：留置导尿管简单易行，皮肤问题少，使用替代方案还会增加经济压力，如自行购买纸尿裤等。因此，项目开始实施时就应着眼于建立良好的医护患沟通渠道，让医生、患者和家属理解长期置管带来的风险，阶段性总结实施效果，从而使其支持项目开展。

4 小结

护士主导的尿管拔除改善了留置导尿患者的护理结局，是护理走向专业化、规范化的初步实践。但该模式对责任护士的专业能力、临床综合判断力、思辨能力提出了更高的要求，是扩大护理实践范围和赋予专业护士更大的自主权的一种尝试。尽管存在争议，但希望有更多研究来确定护士主导的尿管拔除模式的可行性和安全性。