超声引导下椎间孔硬膜外注射治疗在腰椎间盘突出症中的效果观察

刘 慧，李 解，叶 菱

1.四川省人民医院温江分院，成都 611130；2.四川大学华西医院，成都 610041

腰椎间盘突出症是由于椎间盘退行性改变及突出，引起脊神经根的慢性损伤，主要症状为腰痛伴下肢的放射性疼痛和/或麻木，发病率高，严重影响患者的工作生活质量，是患者就诊的主要原因之一。常用的治疗方法包括药物、理疗、神经阻滞等，其中神经阻滞已成为治疗该病的有效方法，是将消炎镇痛药液直接注入病变部位可以阻断疼痛的神经传导通路，减轻周围炎性水肿，起到消炎镇痛，改善局部血液循环及解痉作用。国内主要采用盲穿的方法进行穿刺，其准确性差，效果不确切，并发症多。临床上也常用X线或CT引导进行腰椎间孔硬膜外注射行神经阻滞，但价格昂贵，无实时显像，放射线暴露。近年来，超声在慢性疼痛治疗应用越来越广泛，四川省人民医院温江分院自2017年—2018年采用超声引导下椎间孔硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取四川省人民医院温江分院于2017年1月—2018年12月在疼痛科就诊腰椎间盘突出症患者80例，年龄40～60岁，病程1～24个月。患者入院诊断为腰椎间盘突出症伴有下肢放射痛和麻木，术前腰椎MRI示腰椎间盘突出。所有患者均于术前行CT或MRI诊断为腰椎间盘突出症。将患者随机分为Ⅰ组和Ⅱ组，每组40例，其中Ⅰ组根据疼痛麻木的神经支配确定穿刺节段，在超声引导下行相应节段的椎间孔硬膜外注射；Ⅱ组采用传统盲探椎间孔硬膜外注射。排除标准：不能配合的患者，体重指数≥24 kg/m2患者；有严重心肺疾病患者；有穿刺禁忌证及对激素或局麻药过敏者。所有患者均签署知情同意书，并获医院伦理委员会同意批准。

1.2 治疗方法

患者治疗前常规进行心电监护，监测心率和血氧饱和度和血压。患者取俯卧体位，腹下垫枕减少腰椎前凸。I组穿刺前先行超声定位扫描，采用低频超声探头（2～5 MHZ）在横突平面获得纵向长轴图像，从下到上确定骶骨，L5，L4横突。探头旋转90°，确定相应椎体节段短轴图像。在相应的横突追踪到棘突，椎板，这个应该显示出整个长度并确定其下缘。临近的侧方狭缝是脊柱小关节间隙。从这个成像开始，可以追踪到椎间孔和相应的脊髓神经根［1-2］。常规消毒，铺巾，采用8 cm贝朗神经电刺激针，在超声实时引导下，行平面内1%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针按预先计划逐层穿刺至椎间孔。穿刺到位后，神经电刺激测定神经生理功能，通过诱发神经分布区域的感觉和运动，确定针尖到达神经附近。Ⅱ组采用传统盲穿方法，距离棘正中线4 cm，垂直刺向横突，退针少许向上、向中线倾斜25度进针约1 cm，即到达椎间孔附近。两组每点均给予镇痛液5 ml（配方：复方倍他米松1 ml+1%利多卡因2 ml+甲钴胺1 ml加盐水至10 ml）。治疗完毕，观察15 min，未见明显的不良反应后，平车送返病房。所有病例均在术后进行跟踪随访，记录疼痛缓解情况。

1.3 观察指标及评分标准

采用视觉模拟评分（VisualAnalogueScale， VAS）记录手术前、术后1 h、24 h、4周、12周后的疼痛感受。

采用Odom标准术后1 h、24 h、4周、12周进行疗效评价：优：症状体征消失，日常生活不受影响；良：疼痛症状基本消失，可以恢复工作，不需药物治疗；一般：症状有改善但仍有较明显疼痛，有时仍需药物治疗；差：症状体征无改变。

记录患者并发症，包括恶心、呕吐、局麻药中毒、神经根损伤等。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分结果比较

Ⅰ组术前VAS评分（6.02±1.00）分，术后1 h、24 h、4周、12周评估治疗效果，VAS评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01），。Ⅱ组术前VAS评分（6.00±1.00）分，术后1 h、24 h、4周、12周评估患者疗效，VAS评分较治疗前有所降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组间术前术后VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 治疗效果评价比较

两组患者治疗后各时段患者症状体征均有一定程度改善，Ⅰ组在术后1 h评价优良率达92.50%，术后12周有所下降，但优良率也保持在85.00%。Ⅱ组在术后1 h评价优良率为52.50%，术后12周下降到27.50%。表明患者症状体征改善Ⅰ组治疗方法优于Ⅱ组，在术后不同时间段差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表1 两组术前和术后VAS评分比较（±s） 分

表1 两组术前和术后VAS评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，a表示P＜0.01。

组别Ⅰ组（n=40）Ⅱ组（n=40）t P术前6.02±1.00 6.00±1.00 0.110 0.913术后1 h 1.36±0.92a 3.56±0.98a-15.975 0.000术后24 h 2.09±0.70a 4.09±0.83a-11.536 0.000术后4周1.82±0.60a 4.13±0.7a-16.409 0.000术后12周1.82±0.75a 4.58±0.78a-18.752 0.000

表2 两组术后治疗效果比较

2.3 术后并发症结果比较

Ⅰ组术后有1例出现神经根易感。Ⅱ组术后有14例出现并发症，其中10例神经根易感，1例恶心呕吐，1例局麻药中毒，2例神经根损伤，表明采用超声引导下椎间孔硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症可明显减少术后并发症发生，两组比较神经根异感的发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症比较 例（%）

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见疾病，目前认为，突出的椎间盘组织对神经根机械、化学及自身免疫刺激是腰椎间盘突出症的主要发病机理，突出的腰椎间盘组织作为一种生物化学或免疫刺激所引起的无菌性炎症，是引起患者产生临床症状的直接原因［3-4］。发病率高严重影响患者的工作生活质量。

椎间孔硬膜外注射阻滞神经根由 Macnab［5］于 1971年首次报道主要应用于腰椎间盘突出症等原因引起的根性疼痛的治疗，是将镇痛液注入靶神经根周围，以阻断疼痛的神经传导通路，减轻周围炎性水肿，机械减压的同时增加神经根周围血供，综合治疗缓解腰椎神经根性疼痛。

能否将消炎镇痛液准确注射到椎间孔神经根周围是治疗成功的关键。国内主要采用盲穿的方法进行穿刺，其准确性差，效果不确切，并发症多。临床上也常用X线或CT引导进行腰椎间孔硬膜外注射行神经阻滞［6］，但价格昂贵，无实时显像，患者放射线暴露，无法实时监控穿刺针的走向。

超声日益进入临床麻醉和疼痛治疗中，与放射线和CT相比，超声优点较多。（1）医生和患者免遭放射线的辐射；（2）超声下可以看见神经、血管及肌肉等软组织；（3）穿刺之前可用超声定位，穿刺过程中穿刺针的进程实时可见［7-9］，推注药物后观察药物在神经根周围的扩散情况，使整个治疗过程更加准确安全［10-11］。本方法采用超声引导下横截面扫描，行平面内穿刺，能够实时监测穿刺针尖位置及药液扩散范围，避免损伤周围重要脏器和血管，提高了操作的安全性，尽可能地避免穿刺并发症的发生，并为精准治疗提供依据。

倍他米松临床常用的糖皮质激素，其具有较强的抗炎作用，能减轻神经根水肿；利多卡因可阻断疼痛神经传导通路，同时辅以维生素营养周围神经，镇痛药液可以明显改善腰椎间盘突出症患者临床症状；本研究结果提示，Ⅰ组治疗后VAS评分明显下降，疼痛明显减轻，虽然在1周、4周、8周电话随访时VAS比术后1 h稍有增加，但差异无统计学意义，提示患者经治疗后症状较稳定，临床疗效确切。另外术后第1周、第4周和第12周电话随访优良率相差不大，提示疗效确切，治疗过程中无明显并发症发生，表明安全性良好，大大改善了患者的生活质量。Ⅱ组病治疗后VAS评分较治疗前相比有所降低，但因盲穿定位不准确，治疗效果、生活质量改善欠满意，且神经根异感，恶心、呕吐，局麻药中毒等并发症较多。

当然，对于超声引导下椎间孔硬膜外注射的局限性也需要充分认识，在诊断疾病过程中，需要结合患者的症状、体征即影像学检查等进行综合判断。如何避免超声引导下椎间孔硬膜外注射的局限性，仍需要进一步探索。且本研究对于3个月以上远期疗效本文未作比较，还需要更多病例进一步研究。

综上所述，超声引导下椎间孔硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症不仅定位准确、并发症少，而且安全有效，值得临床推广应用。