不同麻醉方式对骨科围术期血液保护与深静脉血栓发生情况探析

何仲贤，江伟航，梁健华，林俊铭

广州市番禺区中心医院麻醉科，广州 511400

骨科手术具有手术时间长、难度高等特点，患者长期处于麻醉状态下极易出现深静脉血栓、血流动力学改变等，若处理不当还可能引发栓子脱落，最终形成肺栓塞，不利于患者预后改善［1-2］。经相关研究表明，骨科手术围术期麻醉方式的选择对患者血液保护情况及深静脉血栓的发生均可产生一定影响［3］。因此，积极探讨一种科学安全的麻醉方式在促进手术顺利进行、保障麻醉安全及减少并发症等中具有重要意义。本研究通过对广州市番禺区中心医院收治的60例骨科手术患者病例资料进行回顾性分析，以了解连续硬膜外麻醉麻醉与全身麻醉在骨科围术期中的应用效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年3月—2019年2月广州市番禺区中心医院收治的60例骨科手术患者病例资料，根据麻醉方式的不同将所有患者分为2组，各30例。观察组男17例，女13例；年龄45～73岁，平均年龄（58.91±3.06）岁；体重53～71kg，平均体重（60.29±3.14）kg；骨折类型：骨盆骨折6例，股骨颈骨折9例，股骨干骨折11例，多发骨折4例。对照组男18例，女12例；年龄46～73岁，平均年龄（58.97±3.02）岁；体重52～71kg，平均体重（60.24±3.17）kg；骨折类型：骨盆骨折5例，股骨颈骨折9例，股骨干骨折13例，多发骨折3例。两组患者性别、年龄、体重等一般资料相比，差异无统计学意义（P=0.793、0.939、0.951、0.121，χ2/t=0.069、0.076、0.061、0.053），具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准：（1）无抗凝药物史；（2）美国麻醉师协会（ASA）：Ⅰ-Ⅱ级；（3）所有患者术前凝血情况、血小板、心电图均正常。

1.2.2 排除标准：（1）伴有心、肝、肺等重要器质性疾病者；（2）术前经彩超等检查确定双下肢已形成深静脉血栓者；（3）过敏体质者；（4）伴有重大精神疾患，无法配合完成临床治疗者。

1.3 方法

两组患者术前12 h均需禁饮禁食并停止用药，同时术后对其心率、血氧饱和度、动脉压等进行密切观察。在围术期麻醉选择中对照组采用全身麻醉方式，依次静脉注射0.07～0.09 mg/kg地西泮（规格：2 ml：10 mg，上海锦帝九州药业(安阳)有限公司，国药准字H41021283，批号：20170803）、0.12 mg/kg维库溴铵（规格：4 mg，哈尔滨三联药业股份有限公司，国药准字H20084039，批号：20170906）及13μg芬太尼（规格：2 mg（以瑞芬太尼计），江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315，批号：20170701）进行麻醉诱导，完成后行气管插管，将1%异氟烷（规格：100 ml，上海雅培制药有限公司，国药准字H20059911）及芬太尼作为术中维持麻醉的药物组合，期间可根据患者实际情况适当追加芬太尼。观察组采用连续硬膜外麻醉方式，首先于患者第2、3根肋骨间做穿刺处理，而后应用硬膜外导管进行置管，在穿刺点约3 cm部位插入导管头侧，经导管向其中注射浓度为0.25%的利多卡因（规格：2 ml：4 mg，山东威智百科药业有限公司，国药准字H37023705）8～12 ml，期间可视患者及手术情况适当增加药物剂量，术中应用0.5%罗哌卡因（规格：10 ml：100 mg，河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173027）进行麻醉维持。

1.4 观察指标

（1）记录并比较两组患者麻醉后30 min凝血指标水平。分别抽取两组患者麻醉后30 min静脉血3 ml，采用贝克曼ACL7000全自动血凝仪检测凝血各项指标，包括血小板（Blood platelet cell，BPC）、纤维蛋白原（Fibrinogen，Fbg）、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）及凝血酶时间（Thrombin time，TT）。（2）统计并比较两组患者术后1d内深静脉血栓发生情况。（3）统计并比较两组手术情况，包括手术时间、麻醉时间及术中出血量。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血指标

麻醉后观察组BPC、Fbg含量均低于对照组，PT、TT均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组凝血指标对比（±s）

组别对照组(n=30)观察组(n=30)t P BPC（×109/L）286.17±70.36 201.55±63.94 4.875 0.000 Fbg（g/L）4.15±0.92 3.06±0.59 5.463 0.000 PT（s）12.37±1.51 15.89±1.64 8.648 0.000 TT（s）18.14±2.05 23.41±2.76 8.396 0.000

2.2 深静脉血栓

术后观察组患者发生深静脉血栓3例（10.00%），对照组发生11例（36.67%），两组深静脉血栓发生率相比，差异有统计学意义（χ2=5.963，P=0.015）。

2.3 手术情况

两组术中出血量、手术时间及麻醉时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术情况对比（±s）

表2 两组手术情况对比（±s）

组别对照组(n=30)观察组(n=30)t P手术时间（h）2.47±0.61 2.43±0.62 0.252 0.802麻醉时间（h）2.91±0.73 2.96±0.72 0.267 0.790术中出血量（ml）257.04±18.39 263.79±18.45 1.419 0.161

3 讨论

骨科手术患者由于受手术创伤等因素影响，术后极易出现肢体疼痛等，加之需长期卧床，增加了深静脉血栓发生可能性［4］。而作为骨科手术的重要环节，麻醉方式对术后深静脉血栓的形成同样有着较大影响，若使用不当，还可能导致多种并发症的发生。故探寻一种切实可行的麻醉方式已成为麻醉学的重点研究方向［5-6］。

目前连续硬膜外麻醉与全身麻醉均为骨科手术常用麻醉方式，为进一步探讨两种麻醉的临床应用价值，本研究对30例骨科围术期患者病例资料进行回顾性分析发现，麻醉后观察组BPC、Fbg含量均低于对照组，PT、TT均长于对照组，同时术后深静脉血栓发生率低于对照组，表明连续硬膜外麻醉较全身麻醉在保护骨科围术期患者凝血指标水平及预防术后深静脉血栓形成中均可产生更显著应用价值，有利于进一步提高手术治疗效果。分析原因可能在于全麻能够使患者下肢血流量明显降低，极易导致深静脉血栓的形成，而硬膜外麻醉可起到扩张血管的作用；全麻可提高血液黏滞度、降低红细胞变形概率，连续硬膜外麻醉作用则与其相反；此外，全麻易加重患者凝血情况，故发生深静脉血栓可能性更大［7］。目前虽有多种药物能够降低深静脉血栓发生率，但在老年患者、严重疾病者等高危人群中仍无法获得满意的控制效果，故从形成血栓的原因入手至关重要［8］。通过将连续硬膜外麻醉方式应用于骨科围术期患者能够有效阻止平面以下的血管壁舒张，并在一定程度上降低血液黏滞度，同时可较好的改善血液高凝状态等；麻醉中利多卡因的应用还可在抑制血小板黏附与聚集中发挥重要作用。此外，连续硬膜外麻醉在骨科围术期应用中具有术中出血量少、镇痛效果显著、肌肉松弛度好等优点，有利于更好的预防血栓形成，从而提高整体治疗效果［9-10］。

综上所述，与全身麻醉相比，连续硬膜外麻醉能够在维持骨科围术期患者血液动力学指标水平的同时，有效降低术后深静脉血栓发生可能性，可安全应用于骨科手术治疗中。