前后入路固定后踝骨折疗效对比分析

陈利东

（常熟市中医院/新区医院，江苏 常熟 215500）

0 引言

踝关节骨折是临床外科常见的病症之一，是一种关节内骨折，能够占到所有骨折患者的3.9%以上，且经常伴有后踝骨折，临床处理不当极易引发创伤性关节炎[1]。业内对踝关节骨折的治疗研究已经初具规模，取得了一定的研究成效，手术方法主要采用后外侧入路固定方法和前入路固定方法，辅助以CT 分型判断踝骨折块的走向、部位及大小。临床上在选择手术方法时往往因病人个性和医生习惯有所不同，较多采用的为两种，即：踝前入路经皮拉力钉固定后踝骨折块和后外侧入路拉力螺钉或钢板固定后踝骨折块，两种方法各有利弊，临床上关于孰优孰劣的演技尚未形成定论[2-3]。下面，本文将结合具体实例对这一问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 —般资料。选取2017 年8 月至2019 年8 月收治的后踝骨折患者104 例，其中男50 例、女54 例，平均42 岁，年龄在23-63 岁，致伤原因包括车祸伤44 例、扭摔伤30 例、高处坠落伤16 例、砸伤14 例。按照手术方法将患者分为A、B 组，其中A 组62 例患者采用前入路拉力钉固定，B 组42 例患者采用后入路固定，A 组均采用经踝前3.0 mm（4.0 mm）或空心拉力钉固定后踝，B 组采用后外侧入路或3.0 mm（4.0 mm）拉力螺钉或钢板固定后踝[4]。

1.2 早期处理。对于部分骨折伴踝关节脱位的患者，要在急诊时给予手法复位，以防对皮肤产生的压迫导致骨折周围软组织或皮肤坏死，适当结合跟骨结节牵引[5-6]。通过消肿药、冰敷等辅助手段，密切注意患者的感觉，包括皮肤张力、足末梢供血等，预防并发症。完善CT 检查过程，细化三维重建，避免漏诊隐匿性骨折，根据CT 分型制定手术方案，待肿胀消退后组织手术治疗。

1.3 手术方法。A 组患者采用踝前拉力钉固定，以手法经皮在跟腱外侧向下推压骨折块，同时保持踝关节背伸以利用后关节囊的拉力辅助复位，使其达到满意复位，之后在腔前踝穴上方平行于关节面的位置作固定，螺钉长度通过C 臂机透视来控制，调整到适宜位置后退出导针[7]。B 组患者采用后外侧入路拉力钉或钢板固定，以空心钉导针垂直于骨折线临时固定骨块，通过透视评估复位效果，符合条件后打入空心螺钉，螺钉长度通过C 臂机透视来控制，调整到适宜位置后退出导针[8]。

1.4 观察与评估。对手术的时间、出血量、术中透视次数、切口长度以及术后检查情况进行记录，评估两种方法的复位效果及固定可靠性。

1.5 术后处理。手术后不需要再为患者进行其他固定，鼓励患者在手术三天后进行其他被动锻炼，术后4 周可逐步提升负重强度，术后12 周可恢复正常。

1.6 统计学分析。采用SPSS 20.0 软件对统计结果进行分析，并进行卡方检验，取P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

从实验结果来看，采用踝前拉力钉固定的A 组中，共出现不可靠固定26 例，其中有复位不良6 例、螺钉位置不佳20 例（14 例螺钉进入胫腓下联合、4 例螺钉与骨折块接触面积过小、2 例螺钉与骨折线成角不合适），对比如表1。

表1 采用踝前拉力钉固定的A 组数据

对两组患者的平均手术时间、出血量、C 臂机透视次数、切口大小进行统计和对比，得到结果对比如表2。

表2 两组患者的手术结果

3 讨论

后踝骨折脱位是临床上较为常见的踝部损伤，目前临床上主要通过不同的分型方法对骨折类型进行划分，并根据分型来指导治疗方案以提升重建稳定性。例如，Lauge-Hansen分型法一般可以分为I 旋后-内收型、II 旋后-外旋型、III 旋前-外展型、IV 旋前-外旋型、VI 垂直压缩型等，其他不同的分型法所划分的类型各不相同[9]。

既有的研究中，对于后踝骨折块累及关节面不足25%且移位不明显的一般会采取保守治疗。此时重点观察原始脱位情况，若出现半脱位或未脱位，则踝关节韧带损伤不严重，患者关节还相对稳定，通过解剖复位通常能够基本复位，通过透视查看后踝骨折块位置，符合条件时可以不进行手术处理，仅通过石膏固定数周以保持位置稳定不发生移位即可。但是若不进行手术，要密切关注骨折端的淤血去除情况，以防出现骨刺造成软骨面的破坏，从而引发关节炎等踝关节不适[10]。

本文中研究的手术方式为当前临床上较为普遍的方式，各自有各自优势和劣势。前入路固定方式的操作更加简便，入路方式简单，对周围组织的破坏更小，手术时间短，造成创伤也小。但是前入路固定方式不能充分暴露骨折块，在螺钉方向的把握上存在困难，且螺钉与骨折块接触面积较小，穿透骨折线螺纹少，承压能力差，术后出现移位的可能性较大[11-12]。而后外侧入路能够完全暴露并解剖骨块，嵌插组织的移除更加彻底，螺钉打入方向更加可控，固定效果更好。但是后入路存在软组织损伤大、手术时间长、手术创伤大的缺点。目前在两种术式的后期临床愈合效果研究方面尚比较欠缺，未找到有效的随访佐证。

4 结论

通过本文的研究能够发现，在对比之下可以看到后外侧入路固定方法相对可靠，能够在直视下完成复位，取得较好的复位效果，也能够形成更好的骨块把持能力。而前入路固定踝骨折术的拉力钉固定不好掌握，螺钉方向不易控制，骨折块复位效果不佳。尽管在一些附加因素方面两种手术方式各有利弊，但是在临床上推荐更多的采用后入路固定方式。