基于HFACS模型的偏离指令高度的分析及建议

张轲 李秀易

摘 要

2018年初，民航局开展了专项整治行动，其中偏离指令高度的发生率占近一半。看似简单且不太可能发生的事件，其背后往往是由诸多人为差错相互叠加导致的，要找出这类事件的真正诱因较为复杂。本文借助人为因素分析分类系统（HFACS）模型，结合空客飞行机组操作手册中相关内容，对偏离指令高度这一差错的原因从显性差错到隐性差错的思路进行分析，并针对航空公司提出可行的建议。

关键词

HFACS模型;偏离指令高度;空客标准操作程序

中图分类号： TQ086                     文献标识码： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457 . 2020 . 08 . 70

Abstract

At the beginning of 2018， the CAAC carried out special rectification actions， of which the incidence of deviation from the instructed altitude accounted for nearly half. Some events which seems simple and impossible are often caused by the superposition of many human errors. It is more complicated to find the real cause of such events. With the help of the HFACS and the relevant contents in Airbus flight crew operating manual， this paper analyzes the causes of deviation from the instructed altitude from explicit error to recessive error， and puts forward feasible suggestions for airlines.

Key words

HFACS model;deviation from the instructed altitude;Airbus standard operating procedure

0 引言

2018年1月，民航局副局長李健签署了《民航局偏离空管指令专项整治方案》，开展专项整治行动，突出抓“五防”，即防飞错高度、防飞错进离港程序、防飞错航路/航线、防地面滑错路线、防通信失效。通过分析2017年空管安全信息系统收到的自愿报告数据，发现突破指令高度占比48.69%。[1]虽经过一年的整治行动，飞错高度现象已得到明显改观，但仍有发生。

高度是飞行中的重要参数，飞错高度这种看似不应发生的事件，一旦发生危害巨大。本文将运用HFACS模型对飞错高度这一现象进行分析，并提出可行有效的建议来减少这类差错。

1 HFACS模型简介

James Reason提出的Reason模型[2]认为事故发生过程中存在洞穿各层级的漏洞集，各层级的漏洞以安全隐患的形式长期存在并逐渐扩大，这些漏洞本身并不一定会直接导致安全事故，但当多个层级的屏障在一个事故诱因下同时或依次发生失效时，整个系统就会因失去多重屏障而形成致因链，从而造成事故。虽然该模型使我们深入了解人误导致的民航不安全事件，但它毕竟只是抽象模型，没有明确指出不同层次的缺陷具体指什么，也没有说明如何查找这些漏洞[3]。

FAA专家Shappell与Wiegman教授对Reason模型中各因素进行详细展开[4]，进一步描述各个层次的失效，提出人的因素分析与分类系统（Human Factors Analysis and Classification System，HFACS）（如图1所示）。该模型的分析逻辑是从显性因素的人的不安全行为开始，逐步深入到导致人不安全行为的前提条件、不安全监督，一直到最深层次的组织原因。相关研究表明，HFACS模型在飞行机组人误事件调查与分析时效果良好，且同时具有科学性和实用性。

2 飞错高度的差错分析

对于飞行安全的保证，最直接且最终要靠一线岗位的飞行员来承担。所以，接下来笔者将主要站在飞行员的角度，按照HFACS模型的分析逻辑逐层剖析飞错高度的诱因。

2.1 不安全行为

2.1.1 差错

技能差错。使用自动化设备调整高度并没有技术难度，可能由于省略或遗漏程序步骤才导致出错。空客公司的飞行机组技术手册中明确指出PF和PM之间的“驾驶舱机组间通信”至关重要，只要一名机组成员对任何信息/驾驶舱设备做了任何修改，都必须通知其他机组成员并得到确认，这样也就做到了交叉检查。若严格按照程序操作，便可将此环节的“洞”补上。另外还有机组存在操作不慎的现象，设置了高于当前的高度的同时，却误将下降率调为负值，且机组之间没有交叉检查，导致了飞机不上反下的现象。

决策差错。一般情况下改变高度都是听从管制员指令，所以不存在飞行机组做决策的情况。但遇到紧急情况时，例如由于颠簸气流等原因导致飞机即将超速的情况，某些飞行机组由于过度关注速度参数，而忽略高度的重要性，选择断开自动驾驶使用手动操作带杆。通过上升高度来使速度降低，最终突破原本管制员指令的高度。其实在空客的QRH手册中对于超速改动有专门的程序，其中提到了自动驾驶AP要保持在接通位，在检查推力减小到慢车位飞机仍未达到减速效果时，按需使用减速板。正是由于飞行机组的经验不足，缺乏相关训练，抑或是对飞机设计与操纵理念不理解，导致飞行机组在紧张、高压的情况下做出错误反应，执行不恰当程序，从而导致飞错高度。

知觉差错。由于本文讨论的飞错高度事件都发生在巡航和进离场仪表飞行阶段，所以不存在发生空间定向障碍和高度、距离误判等知觉性差错的现象。

2.1.2 违规

习惯性违规一般是因管理者的容忍和默许导致工作人员习惯成自然。对于一些飞行机组，不严格遵守SOP，不严格按照规章制度运行，违规授权操作，飞行作风散漫，自然漏洞会越来越大，最终酿成差错。

偶然性违规则是平时管理者不能容忍的，由于飞行机组一时遗忘导致的违规操作，或是遗漏了必要程序，导致没有及时发现的偶然违规操作，较难预测。

2.2 不安全操作的前提

2.2.1 环境因素

物理环境即工作环境，驾驶舱外部的地形、气象、阳光等和驾驶舱内部的温度、亮度、气味以及噪声干扰，虽无法直接导致偏离指令高度发生，但都有可能间接影响飞行机组的身心状态。

技术环境包括设备、控制设计等。目前主流客机的驾驶舱都是根据人因工效学的原理研究和设计出来的，较为合理。但设备的老化和损坏仍会影响飞行机组操作，尤其是通信设备的干扰，对飞错高度影响较大。

特殊的运行环境。 目前我国民航所执飞机型的高度数据都是以英制为单位的，而我国的度量衡标准在高度测量上是公制。管制员发出的指令和听到的复诵指令都是公制，而飞行机组对每一个高度指令都要进行“管制指令—飞行员操作飞机—飞行员向管制员复诵指令”两次单位换算。一趟航班，改变高度的指令多达数十次，可想而知发生误听、误算、误调的可能性有多大。

2.2.2 操作者状态

精神状态。疲劳导致的注意力不集中，或是由时差导致的生理节律紊乱，都会导致飞行机组有不完全按照程序执行动作的现象发生。而且随之降低的情景意识也无法让飞行员及时意识到所处的状态，无法识别威胁。

心理状态。由于生活和工作中压力导致心理失调和不良情绪，以及过度自信等个性不同，会造成无视规则，不按照程序执行。有时候急于回家脱离工作岗位，省略或简化程序也会出现漏洞和威胁。

心理/生理局限。个人差异或年龄大导致的动作反应缓慢、记忆力变差，还有生病、药物副作用，以及执飞红眼航班导致的生理和心理疲劳，这些局限都会影响飞行机组的操作。

2.2.3 人员因素

个人因素。休息不足、未报告身体不适、训练缺失、服药等人员准备不充分的情况都会影响航班中的表现和其他机组成员的合作。

机组资源管理。团队中机长的领导能力、驾驶舱梯度、交叉检查是否到位、关键交流是否通畅都会对航班运行中飞错高度构成威胁。尤其是驾驶舱梯度过陡，可能会导致处于低位的副驾驶或学员在发现处在高位的机长或教员出现错误操作时，不敢提出质疑，无法实现有效驾驶舱交流。

2.3 不安全的监督

监督不充分。管理者未提供足够的CRM培训，或部分机组未得到合适的培训且管理者未监督到位，则机组协同合作能力将会大受影响，出现差错的概率必然增加。另外，过于死板、模式化的监督行为，也会使监督起不到相应的作用。

运行计划不恰当。机组排班搭配不当（例如新机长搭配新晋副驾驶）、机组休息时间不足、值勤期超時导致的工作超负荷也会造成影响。

没有纠正问题。领导或监督者未纠正不恰当行为，是导致飞行机组习惯性违规的最主要原因。而领导或监督者未修改手册等资料中的错误，会导致飞行机组从训练源头开始就形成错误认知。在运行中，监督者未识别运行中的风险，未对飞行机组做出提示，也是发生事故差错的一个原因。

监督违规。管理者授权无相应资质的人员运行，允许使用未经批准的程序，且组织未形成书面文件的政策，也为违规监督创造了条件。

2.4 组织影响

组织管理层的差错是最高等级的影响，这种影响通常是间接、隐性的，所以常被人们所忽视。在相关差错分析时，很难挖掘出组织层的缺陷。就算找到源头，其改正的代价也极高，但却能从根本上加强系统的安全。

资源管理主要指组织资源分配及维护决策存在的问题。如人力资源方面，人员选拔、配备和训练存在问题;资金方面，过度削减安全经费，或安全经费使用不当;设备方面，设备设计不良、购买的设备不适用，都会导致更多运行差错发生。

组织氛围也会影响安全绩效。如组织结构方面，权利和义务分配不合理、信息交流沟通不畅、不合理的指挥结构;组织政策方面，公司政策不公平、过于强调惩罚;组织文化方面，价值观不正、飞行作风不严谨、养成不良习惯。

组织程序漏洞主要涉及组织运营过程中行政决定和流程安排不合理。例如公司飞行排班系统存在缺陷，且管理者未关注;公司制定的训练计划不合理，标准程序文件不完整;缺乏风险管理和监督。

综上，针对飞错高度进行的各层面分析与归纳如下表所示（表1）。

3 总结和建议

根据HFACS模型对偏离管制指令高度进行系统分析的过程和结果，对飞行机组和航空公司给出以下建议：

（1）对于飞行机组，首先要加强对飞机手册和公司手册的学习，加深对飞机设计理念和法律法规的理解，才能从心底意识到遵守SOP和规章制度的重要性，严格遵守SOP就是在保护自己。另外要保持严谨的飞行作风，飞错高度更多地涉及飞行作风，如果作风不扎实，即使制定再多规章制度，掌握再高超的技术本领，驾驭再先进的飞机，投入再大的运行保障力量，安全系统也会出现意想不到的小漏洞。

（2）对于航空公司，第一，要严格按照法律法规对人员进行选拔、培训、晋升、派遣运行，要确保每一位在岗员工都保持相应的资质，防止违规运行;第二，优化公司排班系统，必要时人工干预调整，防止搭配不合理的机组执行高危航班（例如国际航班、通宵航班、特殊机场等）;第三，公司领导层要监督手册管理部门及时更新手册资料，还要查找并修改手册中的错误，保证飞行机组学习到正确合理的手册知识;第四，公司要建立完善的SMS安全管理系统，及时收集整理一线飞行机组反馈的运行风险，并且发布之后督促飞行员及时学习;第五，加强公司的安全文化建设，从制度、思想、行动上出发，让“严谨精飞、安全运行”的理念充斥于每一趟航班运行中，每一次飞机操作中。

参考文献

[1]刘清贵.安全飞行：从“五防”抓起[N]. 中国民航报，2018-02-05（004）.

[2]Human error ： Reason， J. Cambridge University Press， Cambridge， 1990， 302 pp， 397 refs[J]. ，1992，23（2）.

[3]罗晓利，王立华.空中交通管理中人误的分类与分析[J].科技创新导报，2009（33）：170-171.

[4]Shappell S，Wiegmann D.The human factors analysis and classification system（HFACS）（Report No：DOT/FAA/AM-00/7）[R].Washington DC：Federal Aviation Administration，2000a.