脑卒中患者治疗满意度和心理中介效应研究

王碧珏，张岩波，曹红艳，郭志飞，周立业

(山西医科大学，山西 太原 030001)

脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高死亡率、高复发率及高致残率的特点，严重影响患者的功能恢复和生存质量[1]。为了让患者在治疗康复的过程中真正受益，了解患者自身的感受尤为重要。患者报告的临床结局(Patient Reported Outcome，PRO)通过直接测量来自患者的症状报告、身体状况、功能状态以及治疗满意度等内容，能够较好地报告和评价患者的临床结局，并且在评价患者生命质量和临床疗效中受到越来越多的重视[2]。

脑卒中幸存患者各项功能受损，即使身体已经康复、无活动受限，也会面临心理和社交方面的困难[3，4]。研究表明，心理功能异常(焦虑、抑郁、回避)和参与功能障碍(社会参与能力下降)会降低患者的治疗满意度，是预测脑卒中预后的关键因素[5，6]。因此，研究脑卒中患者心理、社会和治疗满意度之间的关系对预防患者心理和社会障碍及提高脑卒中患者治疗满意度尤为重要。

以往关于脑卒中患者心理、社会和治疗领域关系的研究多采用多元线性回归分析方法[7，8]，仅能解释三者之间的直接影响。然而，脑卒中患者治疗满意度的影响因素是多个变量潜在因子的综合效应。因此，本研究应用结构方程模型(Structural Equation Model，SEM)来验证脑卒中患者心理、社会和治疗满意度之间的关系，为提高脑卒中患者治疗满意度提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用随机抽样的方法选取2012年9月初至2013年1月底在山西医科大学附属第一医院、山西医科大学附属第二医院、山西省人民医院、太化医院、太原万柏林区下元社区卫生服务中心、临汾市人民医院，及吕梁柳林、兴县和交口镇到医院就诊的患者或农村地区现患病的患者。患者纳入标准：①符合脑血管病诊断标准，头颅CT或MRI证实为脑梗塞、脑出血或蛛网膜下腔出血，或者病情不允许或无条件做特殊检查，但根据临床表现可以确定为脑卒中者；②知情且自愿接受调查者。排除标准：①病情不符合上述条件者；②并发精神疾病或者存在意识障碍的患者；③由于存在言语、智力等障碍而不能有效完成问卷的患者；④不愿参加调查研究的患者。共发放问卷485份，收回问卷481份，其中有效问卷为475份，有效回收率为97.9%。

1.2 研究工具

采用课题组在研制Stroke-Pro量表过程中的正式调查数据进行分析，其中正式调查量表包括生理、心理、社会和治疗4个领域，10个维度，46个条目[9]，量表框架具体见表1。该量表的克朗巴赫系数为0.905，综合分析内容效度指数(Scale-level Content Validity Index，S-CVI)、拟合优度指数(Goodness-of-fit Index，GFI)、标准均方根残差(Standardized Root Mean Square Residual，SRMR)、非规范拟合指数(Non-normed Fit Index，NNFI)和增量拟合指数(Incremental Fit Index，IFI)等拟合指数，其信效度满足判断标准的要求。量表采用 Likert 5 等级评分法，分别记为0～4分，在计算实际得分时，正向条目在原始得分基础上加1分；反向条目用5减去原始得分，记为1～5分，即为实际得分。维度得分为相应条目得分之和，量表得分为相应维度得分之和，得分越高，则患者临床报告结局越好。

表1 Stroke-Pro量表框架结构

注：“-”表示反向计分条目。

1.3 结构方程模型

结构方程模型将不能直接观测的概念以潜变量的形式加以定量估计，并容许自变量与因变量均含测量误差，同时可利用拟合优度指标选择较优的模型[10]。在本研究中，躯体症状、认知能力等概念均为难以直接测量的潜变量，运用传统的多元统计方法不能对各维度间的影响路径及影响大小进行有效分析，而结构方程模型整合了验证性因子分析和路径分析等方法，可定量分析脑卒中患者心理、社会及治疗领域各维度之间的关系，并可进一步分析脑卒中患者心理和治疗满意度的影响因素。

1.4 统计学方法

采用Epidata 3.1软件进行数据双录入并核对。利用SPSS 24.0对量表进行基本统计描述、Pearson相关分析及信度检验。利用LISERL 8.70构建并检验结构方程模型。

2 结果

2.1 脑卒中患者一般情况及PRO量表得分情况

脑卒中患者男性283人(59.6%)，女性192人(40.4%)，年龄均数为(66.83±12.80)岁。其中，小学及以下文化者183人(38.5%)，初中文化者144人(30.3%)，中专或高中文化者88人(18.5%)，大专及以上文化者60人(12.6%)。PRO量表总分平均值为(169.55±27.20)分，生理、心理、社会及治疗领域得分分别为(72.68±16.11)分、(51.45±12.18)分、(24.93±5.33)分、(20.49± 4.35)分。

2.2 脑卒中患者各维度的均数、标准差、一致性信度系数和相关系数

各维度的均数、标准差、相关系数以及信度系数见表2。采用同质性信度分析对各维度进行信度分析，克朗巴赫系数均大于0.7，各维度具有良好的信度。Pearson相关分析结果显示，在生理、心理、社会和治疗领域各个维度中，除FAS、SAT中的部分维度外，其余各维度间相关系数绝对值在0.100～0.673，均有统计学意义。

2.3 脑卒中患者报告结局结构方程模型

2.3.1 心理、社会领域的结构方程模型

根据现有研究，假设脑卒中患者因躯体功能障碍导致社会参与能力受限、家庭支持不足、患者心理应激反应不当，不利于患者的心理健康，可能会导致焦虑、抑郁和回避情绪[7，11，12]。为验证上述假设的合理性，以社会领域的社会交往和家庭支持作为外生潜变量，以心理领域的焦虑、抑郁和回避作为内生潜变量，构建脑卒中患者心理、社会领域的结构方程模型。根据参数估计值及修正指数(Modification Indices，MI)对模型进行修正，将焦虑改为外生潜变量，最终得到最优的结构方程模型，并由此得出各变量之间的影响路径及效应大小。本文采用绝对拟合指标〔χ2/df、GFI、调整拟合优度指数(Adjusted Goodness-of-Fit Index，AGFI)、SRMR、近似误差均方根(Root Mean Square Error of Approximation，RMSEA)〕和相对拟合指标〔NNFI、比较拟合指数(Comparative Fit Index，CFI)〕来评价模型的整体拟合效果。

表2 量表中各维度间的相关性

注：**在 = 0.01水平(双侧)上呈显著相关.*在 = 0.05水平(双侧)上呈显著相关。

心理、社会领域结构方程模型标准化路径图显示：回避对抑郁有直接影响，标准化作用大小为0.56；焦虑对抑郁既有直接影响，又通过回避对抑郁产生间接影响，标准化作用大小分别为0.38和0.27；社会交往和家庭支持对回避有直接影响，标准化作用大小分别为0.45和0.16，社会交往和家庭支持还通过回避对抑郁产生间接影响，标准化作用大小分别为0.25和0.10。焦虑、回避、社会交往和家庭支持对抑郁的总效应大小分别为0.65、0.56、0.25和0.09，详见图1。

图1 心理、社会领域结构方程模型标准化路径图

表3为心理、社会领域结构模型和整体适配度检验结果。根据模型拟合指标，该模型拟合效果较好。结构模型可表示为：

AVO=0.48ANX+0.44SOC+0.16FAS

DEP=0.56AVO+0.38ANX

2.3.2 心理、社会和治疗领域的结构方程模型

根据现有研究，脑卒中患者社会交往和家庭支持的质量是影响其治疗满意度的重要因素。良好的社会交往和家庭支持有利于患者缓解情绪障碍，焦虑和抑郁等情绪障碍影响患者疗效[13-15]。由此推断，心理和社会领域的因素对脑卒中患者的治疗满意度起直接或间接作用，即社会因素对治疗满意度的作用受心理因素的调节。为验证上述假设的合理性，以社会领域的社会交往和家庭支持为外生潜变量，以心理领域的

表3 心理、社会领域结构模型结果及整体适配度结果

抑郁、回避以及治疗领域的治疗满意度为内生潜变量，构建脑卒中患者心理、社会和治疗领域的结构方程模型。根据参数估计值及修正指数对模型进行修正，将抑郁删除，最终得到拟合最优的结构方程模型，并由此得出各变量之间的影响路径及效应大小。

心理、社会和治疗领域结构方程模型标准化路径图显示：社会交往和家庭支持对回避有直接影响，标准化作用大小分别为0.67和0.24；回避对治疗满意度的标准化作用大小为0.31。社会交往通过回避对治疗满意度产生间接作用，标准化作用大小为0.21。家庭支持对治疗满意度既有直接作用，也通过回避产生间接作用，标准化作用大小分别为0.34和0.10。回避、社会交往和家庭支持对治疗满意度的总效应大小分别为0.25、0.15和0.42，详见图2。

表4为心理、社会和治疗领域结构模型和整体适配度检验结果。根据模型拟合指标，该模型拟合效果较好。结构模型可表示为：

AVO=0.67SOC+0.24FAS

SAT=0.31AVO+0.34FAS

表4 心理、社会和治疗领域结构模型结果及整体适配度结果

3 讨论

本文基于结构方程模型探讨了脑卒中患者心理、社会和治疗领域之间的关系，并研究了影响脑卒中患者心理和治疗满意度的因素，得知焦虑、社会交往和家庭支持以回避为中介影响患者的抑郁情绪，且社会交往和家庭支持以回避为中介影响患者的治疗满意度，回避是影响脑卒中患者抑郁和治疗满意度的重要因素。

心理、社会领域的结构方程模型分析结果显示，焦虑对抑郁的影响作用最大，其次为社会交往和家庭支持。研究表明，在脑卒中康复时期，患者易产生焦虑情绪，人际交往的数量和质量降低，发生脑卒中后抑郁的可能性较大[16]，这与本次研究结果一致。焦虑情绪的缓解、社会人际交往的加强以及良好的家庭支持有利于患者心情舒畅，有利于患者回避、抑郁情绪的预防和缓解。

进一步利用心理、社会和治疗领域的结构方程模型分析脑卒中患者治疗满意度的影响因素，得知家庭支持对脑卒中患者治疗满意度的影响作用最大，其次为回避情绪和社会交往。研究表明，良好的家庭支持可以让患者感受到幸福，家庭支持的质量越好，越有利于回避情绪的缓解，越有利于提高患者的治疗满意度；同时，患者社会交往越主动，人际关系越健康，参与社会的能力与积极性越高，治疗满意度越高[15，17]，这与本次研究结果一致。心理和社会因素是影响脑卒中患者治疗满意度的重要因素，患者治疗满意度是心理和社会因素综合效应的结果，即社会交往和家庭支持通过回避情绪的中介调控作用影响脑卒中患者的治疗满意度。

因此，在提高脑卒中患者治疗满意度的过程中，要从心理、社会多方面进行综合干预。医护人员及家属应给予患者更多的物质支持，同时多与患者沟通，增强患者心理适应能力，帮助患者树立康复及生活的信心，激发患者参与社会活动的热情，使患者能主动调节和管理自己的情绪状态，提高患者的治疗满意度。

本文所用的脑卒中PRO量表，治疗领域的维度为满意度，可进一步增加患者的依从性，以更好地研究脑卒中患者心理、社会和治疗领域之间的关系。

综上所述，家庭支持、社会交往以及回避情绪均是脑卒中患者抑郁和治疗满意度的重要影响因素，社会交往和家庭支持通过回避的中介调控作用影响脑卒中患者的抑郁情绪和治疗满意度，进而挖掘了社会、心理和治疗领域之间的潜在联系，为脑卒中患者治疗提供了理论依据。