老年高血压患者体位性低血压的相关因素分析和干预措施

方根强，胡 燕，高艳虹

（上海交通大学医学院附属新华医院老年医学科，上海 200092）

体位性低血压（orthostatic hypotension，OH）是指患者从卧位变为直立位或长时间保持直立位出现的血压突然下降［1］，一般以收缩压（systolic blood pressure，SBP）下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压（diastolic blood pressure，DBP）下降≥10 mmHg作为诊断标准。发生OH时，静脉回流血量减少不能被有效代偿，不伴或伴有一些低灌注症状的发生，如视力模糊、乏力、跌倒等，临床危害极大［2-4］。原发性高血压（高血压）和OH的并存，给临床用药的选择带来了一定的压力，了解OH的相关发病危险因素，积极做好OH的防治工作，是降低OH发生率的关键，也会对基础疾病的治疗产生积极的意义。目前一般认为OH的发生与年龄、基础疾病、降压药的使用、基础血压等有关，笔者通过对217例老年（＞65岁）高血压患者的基础资料进行分析，以探讨OH的相关危险因素，并提出合理的干预措施，为临床OH的防治工作提供一定的指导作用。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年9月至2018年6月在新华医院老年医学科诊治的老年高血压患者217例，其中发生OH的患者57例（26.27%）作为OH组，另160例（73.73%）作为非OH组（NOH组）。高血压诊断根据2010年《中国高血压防治指南》标准［5］：SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg。OH诊断根据1996年美国自主神经科学学会（American Autonomic Society，AAS）和美国神经病学会（American Academy of Neurology，AAN）标准［6］：从卧位转为立位3 min以内，SBP下降≥20 mmHg和（或）DBP下降≥10 mmHg。217例患者包括男128例（58.99%），女89例（41.01%），年龄（78.43±4.21）岁，其中＞80岁91例（41.94%），≤80岁126例（58.06%）。

纳入标准：（1）年龄＞65岁；（2）符合高血压诊断标准；（3）能配合完成问卷调查及临床各项检查；（4）获得了知情同意，并签署了知情同意书且自愿纳入本研究。

排除标准：（1）继发性高血压或假性高血压；（2）严重的恶性肿瘤晚期、严重感染、免疫系统疾病；（3）各种心脑血管疾病的终末期；（4）长期卧床不能站立；（5）同时参加其他临床研究；（6）不能配合临床调查。

1.2 研究方法

采用统一调查问卷，收集患者临床资料，内容包括患者年龄、性别、卧位血压、直立血压（由卧位转为直立位3 min内）、基础疾病、临床用药情况。血压的检测：采用水银柱血压计测量肱动脉血压。患者取平卧位，放松心情，保持周围环境安静，休息5～10 min，将袖带固定于右上臂，测量血压，每隔30 s测量1次，共测量3次取平均值，其结果为卧位血压。然后嘱咐患者立即站立起来，上抬右上臂，保持袖带和胸部在同一水平，同时快速测量血压，每隔30 s测量1次，共测量3次取平均值，其结果为直立血压。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件包进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。危险因素分析采用Logistics多因素回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OH组与NOH组患者年龄和性别比较

OH组患者与NOH组患者的性别比例比较，差异无统计学意义［男：33（57.89%）vs.95（59.38%），χ2=0.038，P=0.845］；两组年龄比较，差异有统计学意义［（81.49±3.68）岁vs.（77.79±3.53）岁，t=2.363，P=0.037］。以OH发生率来进行比较，＞80岁91例患者有35例发生OH，发生率为38.46%；≤80岁126例患者有22例发生OH，发生率为17.46%，差异具有统计学意义（χ2=12.033，P=0.001）。

2.2 OH组与NOH组患者高血压用药情况比较

217例患者共使用各类降压药物438例次，包括α受体阻断药28例次、β受体阻断药93例次、血管紧张素转化酶抑制剂132例次、钙离子拮抗剂62例次、利尿药41例次和血管紧张素受体拮抗剂82例次，其中联合用药情况：1种44例、2种125例、≥3种48例。OH组和NOH组的α受体阻断药、利尿药和用药种类≥3种的构成比比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1和表2。

2.3 OH组与NOH组患者合并疾病比较

高血压合并OH患者同时伴随有其他疾病250例次，其中糖尿病73例次、心力衰竭30例次、肾脏损害38例次、帕金森综合征16例次、血脂异常62例次和心房颤动31例次，其中无并发症24例、合并1种149例、合并2种31例、合并3种13例。OH组和NOH组的糖尿病、心力衰竭、肾脏损害、心房颤动和合并疾病≥2种的患者比例比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3和表4。

表3 OH组与NOH组合并疾病情况比较 ［n（%）］

表4 OH组与NOH组合并疾病种类比较 ［n（%）］

2.4 体位性低血压相关危险因素的Logistics多因素回归分析结果

将2.1～2.3中有统计学差异的各项因素作为自变量X，以OH作为因变量Y，建立Logistics多因素回归模型，结果显示年龄、α受体阻断药、降压药物≥3种、心房颤动和合并疾病≥2种是OH的独立危险因素，见表5。

表5 OH相关危险因素的Logistics多因素回归分析结果

3 讨论

多项临床研究证实年龄是OH的独立危险因素，老年患者尤其是高龄患者（≥80岁）其OH的发生率呈直线性增加［7-8］。本研究显示年龄对于OH的OR值为1.335，分段比较显示，＞80岁患者OH的发生率为38.46%，明显高于≤80岁的17.46%，差异有统计学意义（P=0.001）。文献报道OH发生率在65～79岁为15%～30%，＞85岁约为40%［9］，与本研究结果报道基本一致。高龄患者的心脏和血管系统慢慢发生硬化，大血管弹性纤维减少，交感神经增强，当由卧位转为直立位时，不能进行正常的血压调节机制，容易引起血压波动，产生OH。临床对策：（1）老年人起床分步进行，应保持体位变换缓慢。每次醒来后起床前，应在床上静躺1 min，然后缓慢起床至坐位，然后保持1 min，然后双足沿床沿下垂保持1 min，接着活动双足，进行上翘动作几次，然后交叉双腿，从侧面慢慢起身，起身困难者可由家人搀扶或借助拐杖。（2）卧床休息时，将头部稍微抬高，与下肢呈20°左右角，以刺激肾上腺素释放，确保机体血容量充足，缓解起床症状；（3）及时评估患者的心血管系统功能，给予合理的药物进行干预治疗。

应用α受体阻断药的患者其OH的OR值为1.582。临床常用的α受体阻断药有妥拉苏林、酚妥拉明和多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪等，它们作用于血管的α-肾上腺素受体，阻断去甲肾上腺素的收缩血管作用，并可以直接舒张血管平滑肌作用，使血管扩张，外周阻力降低，血压下降［10］。与其他降压药物相比，α受体阻断药的OH发生率最高，其次为利尿药，最好的为钙离子拮抗剂。联合应用降压药物≥3种，其OH发生率增加，OR值为1.452。临床对策：（1）调查患者的降压药物应用情况，尽量避免同时使用≥3种的降压药物，对于不得不使用3种以上降压药物治疗的患者，应定期评估血压状况。（2）对患者进行健康教育，鼓励服用单一降压药物或两种药物联合应用，解释服用3种以上药物的危害性，提高老年患者遵医嘱和用药依从性，避免其擅自过多服用药物种类和数量的情况。（3）应少用甚至不用α受体阻断药（或选用高选择性α受体阻断药）和利尿药等药物，优先选用长效的钙离子拮抗剂，后者药物缓慢释放，可以有效维持血压的稳定性，提高用药的依从性。

以往的研究显示OH与糖尿病、心力衰竭、肾脏损害、帕金森综合征、血脂异常和心房颤动等有关。本研究的单因素分析显示OH与糖尿病、心力衰竭、肾脏损害和心房颤动有关。进一步的Logistics回归分析显示心房颤动是独立危险因子，其OR值为1.362。上述合并疾病的发病机制和对机体的损害可以直接或间接导致OH的发生，另外，针对上述疾病，需要采用血管扩张药物、抗肾上腺素药物、镇静剂等治疗，这些药物都可以通过不同的作用机制来降低血压，对于基础疾病为高血压的老年患者来说，同时又服用降压药物，不可避免的更容易诱发OH的发生。这种情况在合并疾病种类≥2种后，趋势更为明显，其OR值为1.485。心房颤动是一种快速型心律失常，目前普遍认为心房颤动的发生与维持与交感和副交感神经异常有关［11］。临床研究显示肾动脉交感神经消融可以降低心房颤动的发生风险［12］，这为心房颤动与交感神经功能异常的关系提供了证据。而OH的发生与交感神经异常有关，可见心房颤动的交感神经异常是OH发生的病理基础，尤其在持续性心房颤动中，OH的发生风险更高［13］。临床对策：（1）全面评估患者的合并疾病状况及联合用药情况，制定个体化治疗方案，对于合并多种疾病，必须同时采取多种药物联合应用的情况下，应考虑到药物的用量，或者在考察患者临床反应性的同时，采取逐渐加量的方法。（2）积极治疗心房颤动，加强心房颤动患者的监护工作，临床治疗和日常生活中患者应严格按照医嘱进行。

综上所述，老年高血压患者OH的发生率与高龄、α受体阻断药、心房颤动、合并多种疾病以及联合应用≥3种降压药物有关，必须对这些因素加以有针对性的干预，以降低OH发生率。