PICC 导管继发性异位并打结1 例的护理体会

马俊霞，陆晓怡，周淑萍

经外周置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）具有留置时间长、安全可靠、成功率高等优点，在临床上被广泛用于长期连续输液治疗、肠外营养及恶性肿瘤的静脉化疗给药。静脉化疗对血管损伤及局部刺激很大，PICC 导管可以减少患者反复穿刺的痛苦及对血管的伤害，恶性肿瘤患者尤为适用[1]。但在PICC 导管的留置以及维护期间也会有相关并发症的出现，其中就包括导管继发性异位。导管继发性异位是指PICC 导管置入时末端位置准确，而在使用过程中，导管末端位置发生移位，离开准确位置，这在导管留置的任何时间段都有可能发生。导管继发性异位是PICC 留置期间严重的并发症之一，发生率为1.9%～3%[2-3]。异位的导管会明显增加其他相关并发症的发生率，如导管堵塞、静脉血栓、心包积液、心侓失常等，最终导致拔管、延误治疗时机、增加患者的经济负担，影响患者的生活品质。2011 版的美国输液护士协会（Infusion Nurses Society，INS）指南在输液治疗相关并发症中加入导管继发性异位。护理人员应当足够重视导管继发性异位，谨慎处理。现将我院1 例PICC 导管发生继发性异位并打结，经处理后成功将导管取出并在原位重新置管的案例报道如下。

1 病例简介

患者，男，53 岁。因腹腔脂肪肉瘤行“剖腹探查+胃肿物切除术”，2018 年12 月3 日于我科行术后辅助化疗收入院。2018 年12 月4 日遵医嘱行PICC 置管术。PICC 导管采用美国巴德公司生产的4 F 三向瓣膜式导管，导管总长为60 cm。根据患者意愿综合考虑，选择左侧上肢贵要静脉进行穿刺置管[4]，由持有PICC 穿刺证书的专科护士进行操作，严格按照操作规程进行，在超声引导下结合改良的塞丁格技术[5]。导管置入患者体内44 cm，外露为5 cm。穿刺一次成功，后常规行X 线胸部正位片拍摄，X 线胸片提示：导管沿左上肢、左腋窝、左锁骨下静脉行走，最终导管末端位于上腔静脉下1/3 处，平第7 后肋水平。化疗期间，患者每周定期在我院PICC 维护门诊进行导管维护，无异常情况出现。患者于2019 年2 月14 日因“胸痛不适半天”收治入院，X 线胸片提示PICC 导管于左锁骨下静脉处打结。考虑目前患者的输液需求和导管异位的特殊性，强行拔管会导致结扣缩小，形成死结，导致其他更严重后果。遂请介入科会诊，在DSA 引导下直接通过导丝引导缓慢解襻。

2 导管继发性异位并打结的原因分析及处理

导管异位主要与以下因素有关[6]：①患者的体型[7]。该例患者身材高大较肥胖（BMI=28.6），颈内静脉与锁骨下静脉长粗，导管活动空间比较大，可能是导致PICC 导管继发性异位的基础原因之一。②胸腔内压力的变化。患者在化疗期间会因多种原因而导致胸腔压力发生极大的变化，血流和中心静脉压也会随之改变，血流的改变更易促使导管漂浮，导致PICC 导管发生继发性异位。此患者化疗期间，有恶心、呕吐及便秘情况的存在，这都有可能导致其胸腔内压力改变较大，进而增加导管继发性异位的发生率[8]。③置管侧肢体过度活动。近来此患者存在置管侧肢体上举幅度过大的情况。询问病史得知，春节期间患者日常活动如聚餐等情况较多，经常做出上举拿东西动作。夜晚睡觉时，习惯将双手臂上举并弯曲后垫于颈下。就该患者而言，在其PICC 导管外部固定牢固情况下，置管侧肢体过度活动后易发生导管与血管之间相对移动，从而加剧PICC 导管在血管内漂移。导管末端可能漂移至锁骨下静脉与颈内静脉形成的夹角处。当患者手臂放下，相当于用力推进了导管，导致折返进入了左锁骨下静脉；又因左上肢外展，锁骨下静脉与腋静脉产生的角度对导管形成一定阻力，导致导管再次折返进而打结。

2.1 处理过程

术前向患者及家属解释PICC 导管的必要性，取得患者及家属的同意后，继续原位置穿刺置管。为了保护静脉输液通道、能够及时用药，又避免给患者带来再次穿刺的痛苦，并且成功率高，综合考虑讨论以后决定原位置换导管。

操作步骤如下：①安置患者于数字减影室的治疗床上取仰卧位，左侧手臂外展90°。消毒铺巾，严格执行无菌操作。透视下进行操作。导管内插入导丝，将导管解襻，考虑到解襻过程可能损伤原导管，后将导管退出异位血管，检查PICC 导管完整，成功移除原PICC 导管。②将导丝继续保留在血管内，将鞘管经由导丝穿入原穿刺点置入患者体内，固定鞘管后，将新导管送入上腔静脉下1/3 处，抽回血良好，撤出鞘管，安置正压接头，贴膜固定。手术顺利，术中患者无明显不适。成功更换PICC 导管，术毕安返病房，输液通畅。

3 导管继发异位的护理体会

3.1 合理的选择穿刺的部位

贵要静脉，静脉瓣少成功率高，常作为PICC 置管的首选。张晓菊[9]认为，肘窝以上部位的贵要静脉，更利于置管，因其避开了中间分支静脉与贵要静脉连接点，且近心端血管更粗，血流量也相对更大，置入导管长度更短，对血管壁造成的损伤更小，同时也可减少因手臂屈伸而造成导管移位。

3.2 导管置入的深度

美国食品与药品监督管理局推荐PICC 置入深度为上腔静脉下1/3 段至右心房连接处之间，约第7、8 后肋水平。导管尖端位置过浅或过深，也会增加导管相关并发症的发生。所以穿刺前准确的外部测量可预防导管过深或过浅，也是预防导管相关并发症的重要措施[10]。

3.3 置管选择

置管前除常规评估以外，还应评估患者日常的活动习惯。如被迫经常左侧卧位的病人，如无其他禁忌应选择右侧手臂置管。置管后给予个体化宣教，对管路有影响的不良习惯，要重点强调改正，如睡觉时长时间压迫置管侧肢体，甩臂、提重物及做向上、托举重物等活动。

3.4 加强患者居家期间的自我管理[11]

患者1 次/周至医院门诊行PICC 维护，1 周期间有可能会发生任何异常情况, 基于相关文献的研究，制定出患者居家期间自检表。要求患者每日自检，并填写表格如下：

PICC 导管家庭日常观察表

该表项目共5 项，护士可指导家属及患者如何填写异常情况，且在异常表格内打钩；该表可以强制性地督促患者每日全面检查带管情况，与此同时还能增强患者及家属对PICC 留置期间管路的重视程度，从而防止并及时发现末端移位现象。

3.5 注意胸腹腔压力增高

呕吐、咳嗽、排便等情况可导致胸腔压力升高，从而使PICC 导管移位。化疗前遵医嘱预防性使用止吐药，予润肠通便，合理的进行饮食调整，也可有效的避免PICC 导管发生继发性异位。

3.6 护士维护不熟练，牵拉到导管

维护不当，也可增加PICC 导管移位的可能性。应当加大力度培养PICC 专科护士，使PICC 导管的日常维护都能由专科护士进行，可有效地减少导管继发性异位的发生。

3.7 处置

①及时发现。若怀疑PICC 导管发生继发性异位时，应及时联系放射科行胸部正位片拍摄，确认导管走行及末端部位变化，并行静脉血管超声排除血栓可能。②针对性处理。确定导管异位后，建议拔出或更换导管，也可视患者情况，尝试进行导管复位[12]。关于导管的复位，需与患者及家属沟通，取得同意后，方可进行尝试。常用方法有：改变患者体位、应用生理盐水进行冲管[13]，DSA 下引导进行调整等[14-15]。

3.8 及时诊断、处理

针对原因不明的堵管，应及时追问患者病史，考虑可能有导管打结等特殊情况发生。若冲洗导管时感觉到有明显阻力或看到回血时，也应该警惕可能存在导管继发性异位并打结的情况。可以借助影像检查来了解PICC 导管在血管内部的走行情况；如果出现其他的特殊情况时也要保持镇定，对于护理学科无法解决的问题，应及时联系其他学科团队进行协助处理。

虽然PICC 导管继发性异位并打结在临床中极为罕见，但如果发现不及时，处理滞后就会导致其他较为严重的并发症，增加患者的痛苦，甚至可能造成医疗纠纷。因此护理人员应予以高度重视，加强专业知识的积累，提高安全意识，特别强调在PICC 置管过程中及时发现异常情况，做到早预防、早发现、早治疗，规范PICC 管理流程，做好患者及家属的健康宣教，为患者提供更加安全、优质的PICC 护理服务。