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PICC 导管继发性异位并打结1 例的护理体会

2020-05-16马俊霞陆晓怡周淑萍

介入放射学杂志 2020年4期
关键词:继发性锁骨异位

马俊霞,陆晓怡,周淑萍

经外周置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)具有留置时间长、安全可靠、成功率高等优点,在临床上被广泛用于长期连续输液治疗、肠外营养及恶性肿瘤的静脉化疗给药。静脉化疗对血管损伤及局部刺激很大,PICC 导管可以减少患者反复穿刺的痛苦及对血管的伤害,恶性肿瘤患者尤为适用[1]。但在PICC 导管的留置以及维护期间也会有相关并发症的出现,其中就包括导管继发性异位。导管继发性异位是指PICC 导管置入时末端位置准确,而在使用过程中,导管末端位置发生移位,离开准确位置,这在导管留置的任何时间段都有可能发生。导管继发性异位是PICC 留置期间严重的并发症之一,发生率为1.9%~3%[2-3]。异位的导管会明显增加其他相关并发症的发生率,如导管堵塞、静脉血栓、心包积液、心侓失常等,最终导致拔管、延误治疗时机、增加患者的经济负担,影响患者的生活品质。2011 版的美国输液护士协会(Infusion Nurses Society,INS)指南在输液治疗相关并发症中加入导管继发性异位。护理人员应当足够重视导管继发性异位,谨慎处理。现将我院1 例PICC 导管发生继发性异位并打结,经处理后成功将导管取出并在原位重新置管的案例报道如下。

1 病例简介

患者,男,53 岁。因腹腔脂肪肉瘤行“剖腹探查+胃肿物切除术”,2018 年12 月3 日于我科行术后辅助化疗收入院。2018 年12 月4 日遵医嘱行PICC 置管术。PICC 导管采用美国巴德公司生产的4 F 三向瓣膜式导管,导管总长为60 cm。根据患者意愿综合考虑,选择左侧上肢贵要静脉进行穿刺置管[4],由持有PICC 穿刺证书的专科护士进行操作,严格按照操作规程进行,在超声引导下结合改良的塞丁格技术[5]。导管置入患者体内44 cm,外露为5 cm。穿刺一次成功,后常规行X 线胸部正位片拍摄,X 线胸片提示:导管沿左上肢、左腋窝、左锁骨下静脉行走,最终导管末端位于上腔静脉下1/3 处,平第7 后肋水平。化疗期间,患者每周定期在我院PICC 维护门诊进行导管维护,无异常情况出现。患者于2019 年2 月14 日因“胸痛不适半天”收治入院,X 线胸片提示PICC 导管于左锁骨下静脉处打结。考虑目前患者的输液需求和导管异位的特殊性,强行拔管会导致结扣缩小,形成死结,导致其他更严重后果。遂请介入科会诊,在DSA 引导下直接通过导丝引导缓慢解襻。

2 导管继发性异位并打结的原因分析及处理

导管异位主要与以下因素有关[6]:①患者的体型[7]。该例患者身材高大较肥胖(BMI=28.6),颈内静脉与锁骨下静脉长粗,导管活动空间比较大,可能是导致PICC 导管继发性异位的基础原因之一。②胸腔内压力的变化。患者在化疗期间会因多种原因而导致胸腔压力发生极大的变化,血流和中心静脉压也会随之改变,血流的改变更易促使导管漂浮,导致PICC 导管发生继发性异位。此患者化疗期间,有恶心、呕吐及便秘情况的存在,这都有可能导致其胸腔内压力改变较大,进而增加导管继发性异位的发生率[8]。③置管侧肢体过度活动。近来此患者存在置管侧肢体上举幅度过大的情况。询问病史得知,春节期间患者日常活动如聚餐等情况较多,经常做出上举拿东西动作。夜晚睡觉时,习惯将双手臂上举并弯曲后垫于颈下。就该患者而言,在其PICC 导管外部固定牢固情况下,置管侧肢体过度活动后易发生导管与血管之间相对移动,从而加剧PICC 导管在血管内漂移。导管末端可能漂移至锁骨下静脉与颈内静脉形成的夹角处。当患者手臂放下,相当于用力推进了导管,导致折返进入了左锁骨下静脉;又因左上肢外展,锁骨下静脉与腋静脉产生的角度对导管形成一定阻力,导致导管再次折返进而打结。

2.1 处理过程

术前向患者及家属解释PICC 导管的必要性,取得患者及家属的同意后,继续原位置穿刺置管。为了保护静脉输液通道、能够及时用药,又避免给患者带来再次穿刺的痛苦,并且成功率高,综合考虑讨论以后决定原位置换导管。

操作步骤如下:①安置患者于数字减影室的治疗床上取仰卧位,左侧手臂外展90°。消毒铺巾,严格执行无菌操作。透视下进行操作。导管内插入导丝,将导管解襻,考虑到解襻过程可能损伤原导管,后将导管退出异位血管,检查PICC 导管完整,成功移除原PICC 导管。②将导丝继续保留在血管内,将鞘管经由导丝穿入原穿刺点置入患者体内,固定鞘管后,将新导管送入上腔静脉下1/3 处,抽回血良好,撤出鞘管,安置正压接头,贴膜固定。手术顺利,术中患者无明显不适。成功更换PICC 导管,术毕安返病房,输液通畅。

3 导管继发异位的护理体会

3.1 合理的选择穿刺的部位

贵要静脉,静脉瓣少成功率高,常作为PICC 置管的首选。张晓菊[9]认为,肘窝以上部位的贵要静脉,更利于置管,因其避开了中间分支静脉与贵要静脉连接点,且近心端血管更粗,血流量也相对更大,置入导管长度更短,对血管壁造成的损伤更小,同时也可减少因手臂屈伸而造成导管移位。

3.2 导管置入的深度

美国食品与药品监督管理局推荐PICC 置入深度为上腔静脉下1/3 段至右心房连接处之间,约第7、8 后肋水平。导管尖端位置过浅或过深,也会增加导管相关并发症的发生。所以穿刺前准确的外部测量可预防导管过深或过浅,也是预防导管相关并发症的重要措施[10]。

3.3 置管选择

置管前除常规评估以外,还应评估患者日常的活动习惯。如被迫经常左侧卧位的病人,如无其他禁忌应选择右侧手臂置管。置管后给予个体化宣教,对管路有影响的不良习惯,要重点强调改正,如睡觉时长时间压迫置管侧肢体,甩臂、提重物及做向上、托举重物等活动。

3.4 加强患者居家期间的自我管理[11]

患者1 次/周至医院门诊行PICC 维护,1 周期间有可能会发生任何异常情况, 基于相关文献的研究,制定出患者居家期间自检表。要求患者每日自检,并填写表格如下:

PICC 导管家庭日常观察表

该表项目共5 项,护士可指导家属及患者如何填写异常情况,且在异常表格内打钩;该表可以强制性地督促患者每日全面检查带管情况,与此同时还能增强患者及家属对PICC 留置期间管路的重视程度,从而防止并及时发现末端移位现象。

3.5 注意胸腹腔压力增高

呕吐、咳嗽、排便等情况可导致胸腔压力升高,从而使PICC 导管移位。化疗前遵医嘱预防性使用止吐药,予润肠通便,合理的进行饮食调整,也可有效的避免PICC 导管发生继发性异位。

3.6 护士维护不熟练,牵拉到导管

维护不当,也可增加PICC 导管移位的可能性。应当加大力度培养PICC 专科护士,使PICC 导管的日常维护都能由专科护士进行,可有效地减少导管继发性异位的发生。

3.7 处置

①及时发现。若怀疑PICC 导管发生继发性异位时,应及时联系放射科行胸部正位片拍摄,确认导管走行及末端部位变化,并行静脉血管超声排除血栓可能。②针对性处理。确定导管异位后,建议拔出或更换导管,也可视患者情况,尝试进行导管复位[12]。关于导管的复位,需与患者及家属沟通,取得同意后,方可进行尝试。常用方法有:改变患者体位、应用生理盐水进行冲管[13],DSA 下引导进行调整等[14-15]。

3.8 及时诊断、处理

针对原因不明的堵管,应及时追问患者病史,考虑可能有导管打结等特殊情况发生。若冲洗导管时感觉到有明显阻力或看到回血时,也应该警惕可能存在导管继发性异位并打结的情况。可以借助影像检查来了解PICC 导管在血管内部的走行情况;如果出现其他的特殊情况时也要保持镇定,对于护理学科无法解决的问题,应及时联系其他学科团队进行协助处理。

虽然PICC 导管继发性异位并打结在临床中极为罕见,但如果发现不及时,处理滞后就会导致其他较为严重的并发症,增加患者的痛苦,甚至可能造成医疗纠纷。因此护理人员应予以高度重视,加强专业知识的积累,提高安全意识,特别强调在PICC 置管过程中及时发现异常情况,做到早预防、早发现、早治疗,规范PICC 管理流程,做好患者及家属的健康宣教,为患者提供更加安全、优质的PICC 护理服务。

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