药物洗脱支架联合药物涂层球囊在冠状动脉左主干分叉病变中的应用

肖蓉雪，汪 谞，郜俊清，刘宗军

无保护性冠状动脉左主干（left main，LM）分叉病变指LM 血管、分支血管同时或分别存在严重狭窄，冠状动脉造影示狭窄程度≥50%，同时不存在通畅的血管桥或自身右向左良好侧支循环的病变。严重LM 分叉病变会减少心肌大部分血流，导致严重心脏不良事件[1]。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）一直作为LM 病变首选治疗方法[2]。随着介入技术水平提高和支架改良，有相关研究证实经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）应 用 于 无 保 护 性LM 分 叉 病变可行，且PCI 和CABG 术后患者死亡、卒中和心肌梗死发生率复合终点差异无统计学意义[3-4]。因此，PCI 可作为一种有效且创伤较小的方案替代CABG。临床上主要通过单支架或双支架治疗无保护性LM 分叉病变，研究证实单支架治疗临床效果优于双支架，但约1/3 患者在许多情况下仍需在侧支植入第2 枚支架[5-6]。LM 分叉病变双支架治疗手术时间长，会导致住院率升高和心血管不良事件发生，不利于患者远期预后[7]。近年药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）治疗在支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）得到广泛认可[8]，2014年欧洲心脏病学学会指南推荐其作为ISR 治疗首选策略[9]。研究证实DCB 联合药物洗脱支架（drugeluting stent，DES）能安全有效地应用于小血管分叉病变介入治疗[10-11]。目前也有针对LM 分叉病变的个案病例研究报道，结果表明DES 联合DCB 可有效降低介入治疗再狭窄率[12]。本研究对8 例LM 真性分叉病变患者进行DES 联合DCB 治疗，并予以6个月血管造影随访。

1 材料与方法

1.1 患者一般情况

回顾性分析2016 年7 月至2017 年7 月上海市普陀区中心医院采用DES 联合DCB 治疗的8 例LM 分叉病变患者临床资料。其中男3 例，女5 例，平均年龄71.3 岁；不稳定型心绞痛4 例，稳定型心绞痛4 例，伴高血压6 例，伴糖尿病3 例（表1）。

表1 8 例LM 分叉病变患者一般情况

1.2 手术方法和随访

对8 例 患 者LM 和 左 前 降 支（left anterior descending coronary artery，LAD）病变行DES 治疗，左回旋支（left circumflex artery，LCX）开口处行DCB 治疗。具体手术操作：LCX 和LAD 分别置入工作导丝，用普通球囊对狭窄血管作预扩张，狭窄血管充分扩张（狭窄＜50%）后于LCX 送入DCB 作扩张，平均扩张60 s；于LAD 植入DES，平均扩张10 s；撤出LCX 导丝，重新穿网眼送入另一根导丝，采用双球囊对吻技术同时扩张分叉病变。

通过定量冠状动脉造影（quantitative coronary angiography，QCA）技术对8 例患者术前、术后、随访时造影结果作定量分析，其中6 例手术在血管内超声（IVUS）导引下进行，并通过iReview 软件对病变参数进行分析。术后即刻造影评价病变血管通畅情况，术后6 个月随访再狭窄率及6 个月内严重临床事件发生率。

2 结果

患者LM、LAD、LCX 术前、术后、随访时造影影像见图1。QCA 分析结果显示，DES 联合DCB 治疗LM 分叉病变再狭窄率低［LM（8.4±5.3）%，左前降支（18.2±5.0）%, 左回旋支（30.5±16.5）%］，见表2。iReview 软件对病变参数分析结果见表3。所有患者未发生相关严重临床事件。

表2 术前、术后和随访时QCA 分析比较 n=8，

表2 术前、术后和随访时QCA 分析比较 n=8，

SRD：直径狭窄率；SRA：面积狭窄率；MLD：最小管腔直径；LL：病变长度；DESS：DES 尺寸；EP：扩张压力；DCBS：DCB 尺寸；#术前与术后比较, P＜0.05；*术前与随访比较，P＜0.05；※术后与随访比较，P＜0.05

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图1 LM 分叉病变患者LM、LAD、LCX 术前、术后、随访时造影影像

表3 IVUS 术前术后病变参数比较 n=6

3 讨论

LM 分叉病变属于高危复杂PCI 手术病变之一，其治疗最初首选CABG。近年CABG 与PCI 治疗LM 分叉病变比较研究发现，两者术后远期随访临床预后无明显差异[3-4]；PCI 手术风险较低，但血管造影远期随访再狭窄率高，再次血运重建率高，心源性死亡发生率较高[13]。DES 发展是PCI 治疗LM 分叉病变的重大突破之一，与最初裸金属支架相比，可显著降低ISR 和靶病变再次血运重建发生[14-15]。第一代DES 介入治疗虽能极大程度降低ISR 发生，但晚期和极晚期支架内血栓形成累积发生率业已披露[16]，这也是早期LM 分叉病变介入治疗后远期预后不良的一重要因素。第二代DES 与第一代DES相比，减少支架内血栓形成更具优势[17-18]。近期有LM 分叉病变临床试验研究采用新一代DES 治疗，其具有更低的支架内血栓发生率及快速内皮化特点，远期疗效已与CABG 无显著差异。目前临床上PCI 治疗LM 真性分叉病变方法仍以单支架或双支架介入为主，但这两种方法并未降低ISR 发生率，可能是血管解剖学因素（近端病变血管长度更长，分裂角度更广）、血流动力学（局部血流量大）因素、支架变形和药物覆盖受破坏等因素所造成[19-22]。其中单侧支架术后血栓形成可能是由分叉病变中残留的支架支柱突出所致[23]，且单支架术仅对LM-LAD 植入支架，LCX 会不同程度受术后斑块挤压，造成狭窄程度加重，最终可能导致完全闭塞。而双侧支架介入则对LAD、LCX 均植入支架，使血管再通，但两侧血管均植入支架的操作复杂，加上LM 分叉角度大，可能导致LM 分叉口堆积支架钢丝，对血流量影响和血管损伤较大，且会影响支架内皮化。与常规血管造影导引介入治疗相比，IVUS 导引PCI 能降低无保护LM 冠状动脉狭窄患者远期死亡率[24-25]。IVUS可识别近端和远端参考点并测量两位置间距离，以更好地确定病变复杂性，选择合适的支架直径和长度，从而避免将支架边缘植入斑块，还可评估支架术后支架贴壁情况，进一步改善支架植入术疗效，优化最终结果[26]。

本研究对8 例LM 真性分叉病变患者进行DES联合DCB 治疗，术后6 个月血管造影结果显示病变再狭窄率更低，原因可能与采取新型DES 并在IVUS 导引下对LAD 病变行PCI 术有关。联合DCB治疗LCX 病变既可有效降低LCX 再狭窄发生，也能减轻双支架植入术不良后果；同时也表明DCB治疗不仅对小血管疾病占有优势[27-28]，也可应用于LM 分叉病变等大血管病变。DES 联合DCB 术对介入医师的最大挑战，可能在于DCB 治疗后出现严重冠状动脉夹层事件，但相关研究发现该并发症发生率仅为5.9%，且远期随访预后良好[29-30]。因此，DES 联合DCB 治疗LM 分叉病变可能是一种安全有效的新型介入治疗方法。

本研究病例总数少，后期还需大规模随机对照试验研究及更长期随访验证该治疗策略的安全性和有效性。