手法整复联合夹板外固定治疗老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折的疗效研究

2020-05-16罗涛冼小立刘俊峰叶树强黎孟远叶镜周

中国现代药物应用 2020年8期

罗涛冼小立刘俊峰叶树强黎孟远叶镜周

肱骨近端骨折发病率占全身骨折的4%～6%［1］。肱骨近端骨折采取保守或手术治疗取决于患者的骨折移位情况、年龄及手术风险评估等。目前常用的分型是Neer 分型,但其也没有较好的内部和观察者间一致性［2］。对于NeerI 型骨折患者通常采取保守治疗,Ⅳ型骨折患者多采用手术治疗,而对于Ⅱ、Ⅲ型骨折患者临床还未形成统一的标准［3］。作者回顾性分析2016 年12 月～2018 年12 月收治的老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折患者,采取手法整复联合夹板外固定及手术两种治疗方法,比较其疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016 年12 月～2018 年12 月本院收治的40 例老年Neer Ⅲ型(即三部分骨折)肱骨近端骨折患者作为研究对象,其中男16 例,女24 例；年龄60～87 岁,平均年龄67.6 岁；受伤后至就诊时间为2 h～3 d,平均受伤后至就诊时间为11 h。按照治疗方式不同将患者分为A 组(18 例)与B 组(22 例)。

1.2 治疗方法患者入院后,行常规检査,以确定符合研究标准。A 组采取手法整复联合夹板外固定治疗。患者取仰卧位,一助手双手固定肩部近端,保持肩关节相对稳定,患者屈肘90°,前臂旋后或中立位,另一助手双手握肘部及上臂远端,两者沿肱骨方向做对抗牵引,以矫正重叠移位,术者站在患者背侧,根据肩关节X 线及CT 情况确认骨折移位情况后,开始复位,复位时采用中医摸端提按等手法将骨折侧方及前后移位纠正,此时助手己将重叠的骨段拉开,且维持适当牵引,接着在骨折部的前、外侧各放置一个手垫,防止再度移位及前外成角,然后按先后次序放置小夹板进行绷带缚扎固定,小夹板应超肩关节作8 字交叉缚扎,包扎完毕,将患肢用前臂吊带悬吊于胸前。手法复位后即予复査片,骨折复位至少达到良好。骨折复位和固定好后,悬吊状态下可即刻开始握拳伸指、肘腕关节屈伸锻炼。3～4 周后可作肩关节上举,轻度外展,内外旋转锻炼。固定4～6 周后,视骨折愈合情况可拆除夹板。骨折愈合后,可作肩、肘关节综合活动及力量训练。

B 组采取手术切开复位锁定钢板内固定治疗。结合患者情况,采取臂丛麻醉或者全身麻醉(全麻),患者取沙滩椅位,取肩关节前内侧切口入路,于经典三角肌与胸大肌间隙进入,暴露骨折处,复位并临时固定骨折,同时以结节间沟为标志,选取合适长度肱骨近端解剖型锁定钢板置于肱骨近端外侧,钢板与结节间沟平行,钢板上缘位于大结节顶点下约0.5 cm。置硅胶管引流24～48 h。术后患肢常规前臂吊带悬吊约4 周,常规应用抗生素3～4 d,切口每天换药。术后当天即可指导患者行指间关节屈伸等功能锻炼,术后2 周内可在悬吊患肢的前提下行上肢“钟摆运动”,术后4 周内以肩关节被动活动为主。术后6 周可指导患者主动活动肩关节,复查见骨痂生长的可行初步的患肩力量锻炼。

1.3 观察指标及判定标准两组患者术后均随访6～18 个月,平均随访时间为13.5 个月。比较两组患者住院费用、术后肩关节活动度、术后6 个月肩关节功能恢复情况、骨折愈合时间。肩关节活动主要包括外展、后伸、前屈、内旋、外旋。采用Constant 肩关节评分系统对患者的肩关节功能恢复情况进行评估,评分越高越好。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

A 组住院费用明显低于B 组,术后6 个月Constant评分明显高于B 组,骨折愈合时间短于B 组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。A 组患者术后肩关节外展、内旋活动度均大于B 组,差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后肩关节后伸、前屈、外旋活动度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1,表2。

表1 两组患者住院费用、术后6 个月Constant 评分、骨折愈合时间比较(±s)

注：与B 组比较,aP<0.05

表2 两组患者术后肩关节活动度比较(±s,°)

注：与B 组比较,aP<0.05

3 讨论

肱骨近端骨折是临床常见骨折之一,治疗原则为尽可能复位理想,确保骨折端稳定,保持肱骨头血供,早期功能锻炼［4］。关于老年Neer Ⅲ型骨折的治疗,治疗方式不一,Lungershausen 等［5］的研究发现手术切开锁定钢板治疗肱骨近端Neerv Ⅲ型骨折具有明显优势。而Thyagarajan［6］等应用锁定钢板治疗不同年龄肱骨近端骨折29 例,发现患者年龄越高效果越差。付高峰［7］报道了30 例Neer Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者采用中医手法整复联合小夹板外固定复位效果好,更利于肱骨近端Neer Ⅲ型骨折端的修复。

本临床研究通过手法整复联合夹板外固定治疗老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折的临床观察,并和手术切开锁定钢板内固定治疗相比较,分析结果,总结出：手法整复联合夹板外固定治疗老年NeerⅢ型肱骨近端骨折,费用低,骨折愈合时间短,能提高肩关节活动度,促进患者肩关节功能恢复,疗效确切。作者认为手法整复联合夹板外固定治疗肱骨近端骨折大部分患者可以达到功能复位,且固定相对牢靠,而手术往往创伤较大,术后易出现组织粘连、关节僵硬,严重者甚至并发肱骨头缺血坏死,远期疗效并不具有优势。夹板外固定同样可以早期进行功能锻炼,中医治疗强调动静结合,让患者发挥主观能动性,配合医生早日行功能锻炼,这样可以最大限度地预防肩关节周围组织粘连,改善肩关节功能。而手术治疗虽然有优良的复位效果,且保证了坚强的内固定,但这却是以广泛的软组织破坏及骨膜剥离、血运的受损为代价的,破坏了肢体本身的内在固定力,降低或损伤了骨折部的自然修复能力,间接影响了骨折愈合。老年肱骨近端骨折患者,往往伴有全身骨质疏松症,同时多患有高血压、糖尿病等内科杂病,属于肝肾亏虚、气血不足之证。此类患者年老体弱,肝肾亏虚,气血虚弱,加之手术存在一定的失血,骨折复位时对骨膜的玻璃及周围血运的损伤,这都间接影响了骨折愈合。

综上所述,手法整复联合夹板外固定治疗老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折效果确切、满意,能提高患者生活质量,具有较高的临床应用价值。