重症医学，守门人的坚守

黄祺

3月20日，武汉火神山医院重症医学一科副主任宋立强（中）护送81岁的新冠肺炎重症患者去做CT检查。

4月草长莺飞的武汉，8位没有穿白大褂的医生，在草木葱荣的背景前留下一张意义非凡的合影。他们看起来神情轻松，脸上挂着诚恳的微笑。但如果你知道他们在武汉两个多月的经历，那么你会读出这轻松的神情，是高压稍稍缓解的放松，是压力刚刚调低的短暂休憩。

当全国支援武汉医疗队几乎全部回撤时，8位医学专家留在武汉，继续对剩下的重型新冠肺炎病人救治提供支持和指导。他们分别是：东南大学附属中大医院邱海波、北京朝阳医院童朝晖、北京协和医院杜斌、中山大学附属第一医院管向东、东部战区总医院赵蓓蕾、四川大学华西医院康焰、北京宣武医院姜利、苏北人民医院郑瑞强。

新冠肺炎疫情早期，危重患者高死亡率曾给社会带来巨大的恐慌。1月底，国家卫健委以最快速度将全国一流的重症医学专家抽调到武汉，目的就是尽快找到新冠肺炎重型患者、危重型患者疾病发展的规律，找到控制病情恶化的方法，尽快降低病死率。

4月21日国务院联防联控机制召开新闻发布会上的数据显示，所有的患者当中，轻型和普通型占绝大多数，占80%以上;而重症、危重症，主要涉及的相关因素是患者年龄，也就是老年人，以及有基础疾病的人更容易发展为重型和危重型。

按照诊疗方案，新冠肺炎患者分为四型：轻型、普通型、重型和危重型。如果按照重型和危重型患者占20%计算，全国八万多确诊新冠肺炎患者中，将近两万重型、为重型——重型、危重型。

新冠肺炎疫情给中国的重症医学学科出了一道最急、最难的考题，几乎不给“考生”们思考的时间，也不给迟疑的机会，他们必须直面困难。

经此一疫，也提示中国重症医学学科需要进一步加强“地基”建设，培养出更多可以在危急情况下理性思考、冷静应对的重症医学专业人才。

留到最后的重症医学专家

4月13日下午，最后一批江苏援湖北医疗队205人撤离武汉回到南京，但是，邱海波没有回来。4月26日，最后一批国家卫健委专家组专家撤离武汉，但邱海波还是没有回南京，而是直奔黑龙江，继续指导疫情防控。

东南大学附属中大医院党委副书记邱海波教授，1月19日临危受命奔赴武汉，在武汉工作超过一百天。54岁的邱海波教授是我国第一位重症医学博士，这些年国内重大疫情中，都有他的身影：2005年四川省猪链球菌病疫情，2008年汶川地震救治危重伤者，2009年甲型H1N1流感疫情，2010年玉樹地震……

作为最早到武汉的国家卫健委医疗救治专家之一，邱海波教授参与和见证了武汉新冠肺炎重症患者的救治摸索全过程。从最初的慌乱、恐惧，到后来对疾病发展规律了解越来越多，到最后通过各种尝试明显降低死亡率，中国重症医学专家们率先与新冠病毒交手，不仅挽回了更多的生命，也为后来各个国家救治新冠肺炎重症患者积累了大量的经验。

邱海波教授在接受《新民周刊》专访时表示，扭转疫情早期重症患者死亡率高局面最关键的一点，是救治的“关口前移”，而这一点，建立在对新冠肺炎“沉默性低氧血症”这个重要的认识上。

疫情早期，重症监护室里有一个现象曾经沉重打击医生们的信心：病人前一天还好好的，突然就不行了。初到武汉的邱海波教授也难以接受眼前的情况：“有人说医生都有‘情感过滤器 ，以为我们医生每天都要面对死亡，所以看到病人死亡无所谓。其实不是，医生也是人，无能为力时也会感到绝望。我刚到的时候，晚上去查房的病房，第二天就走了三个病人。这样的情况我能接受吗？完全不能接受，打击很大。为什么会这样？当时很多救治条件都没有，病人需要吸氧，但氧气压力不够，呼吸机打不起来。我把这些困难向上反映，反映到中央指导组，后来这些问题都得到了解决。”

医疗物资短缺解决以后，医生们要解决的是救治方法。

邱海波教授谈道：“以往我们遇到的重症病人，如果他血氧饱和度降低，人会感觉难受，憋气，心率会加快。去过西藏的人都有这种体会，高原缺氧，那么你心脏会怦怦跳。有这些症状，医生会及时去测血氧，及时给他进行治疗，解决血氧饱和度低的问题。”

可是新冠肺炎病人，病人自己主诉不明显，他自己感觉没有太难受，他会说有点憋气，但不是太严重。如果医生这个时候去测病人的血氧饱和度，其实已经很低了。邱海波教授把这个现象总结为“沉默性低氧血症”。新冠肺炎病毒就像沉默的杀手，等你发现它时，医疗技术再抵抗已经来不及。

重症医学专家、东南大学附属中大医院党委副书记邱海波教授在武汉工作超过100天。

“早期，我们对这个现象认识不足，有的治疗手段用得太晚，比如说插管通气用得太晚，等用上去的时候已经来不及了。这个是我们认识一种新疾病的过程。”邱海波教授以非常坦诚而负责的态度谈及早期重症患者救治中的问题。

医生们还发现，新冠病毒对人体的伤害不仅在肺，还累及心脏、肠道等等重要的器官，邱海波教授认为应该把新冠肺炎看做“新冠病毒感染症”，对其他器官的对症治疗，也需要“关口前移”。

在没有特效药的情况下，重症医学专家团队探索出“关口前移” “俯卧位通气”等等阻止病情恶化的有效方法。新冠肺炎重症患者死亡率的下降，正是无数重症医学临床医生、经验丰富的专家们不断从日以继夜的工作中总结经验，大胆尝试的结果，重症医学专业在中国新冠肺炎患者救治、减少恐慌、恢复社会正常秩序上，发挥了的作用。

重症救治能力功在平时

照片里另一位在武汉工作两个多月的重症医学专家、中山大学附属第一医院重症医学科主任专家管向东教授，从武汉回到广州休整3天后，受国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组的委派，出现在了输入性疫情压力巨大的边境小城黑龙江省绥芬河指导当地疫情防控。

管向东教授接受媒体采访时介绍，截至4月14日，根据输入型病例分析，每天绥芬河入境的中国公民发病率大概在15%-20%。总体来说，病例的发病年龄偏低，平均年龄在40-45岁之间，绥芬河的新冠肺炎病人中，重型、危重型病例的比例比较低，凶险情况比武汉少得多。“因为病人年轻，身体、器官功能、缺氧代偿能力比较好。这些都是优势，积极开展治疗，或许可以减少死亡率。”

管向东教授如今的这些判断，也是基于武汉的积累。

管向东教授作为专家组成员，一个非常重要的任务是巡查武汉周边的城市，指导这些小城市的重症患者救治。他对十堰、宜昌、襄阳、仙桃等地进行了数轮巡视。疫情早期，武汉周边城市曾经让人们非常担心，但最后的结果可以看到，这些城市疫情控制速度超过预期。

管向东教授接受《新民周刊》采访时说，武汉周边城市的情况的确一度紧张。2月8日元宵节，管向东接受任务去天门市巡查，那里的患者病死率一度排名湖北省首位，而且死亡的病人里面还有30多岁的年轻人。

进入隔离病房仔细了解后，管向东认为主要的原因还是插管有创通气的时机太晚。“到天门市的医院后，我主要强调了插管的重要性，把整个治疗思路给他们。治疗思路很重要，一旦明确治疗思路以后，大家都知道该做什么了。”

专家组给出了一个非常重要的理念。管向东教授说，新冠病毒至今没有特效药，不像细菌感染通常是有药的，比如說金黄色葡萄球菌感染，用上抗生素，三天杀死细菌病就好了。“不要以为病人是我们治好的，对付这个病毒，我们医护人员能做的就是帮助病人去‘熬病程，让体内的抗体出来消灭病毒，恢复正常的身体状态。所以我们要想办法拖住重症新冠肺炎病人的生命，让他有机会去‘熬病程，要尽可能减少医源性的损害，是这样的一个过程。这就是我们说的救治思路。在这个过程中间，该插管通气的就要插管，该增加免疫力的增加免疫，该少用免疫抑制剂的就少用一些或不用。”

武汉周边城市病死率后来快速降低，管向东教授认为，能快速扭转局面，主要的原因是武汉周边城市，比如十堰市，医疗水平平常就处在一个比较好的水平，医护团队素质很好。

重症医学专业能力功在平时，它对从业者的综合能力、医疗流程管理，以及医院的医疗硬件条件、院内感染控制等等方面都提出非常高的要求。如果说应对烈性传染病是一场战争，那么重症医学专业团队就是冲锋在前的劲旅，日常的训练和装备配备，决定了重症医学的应急能力。

重症医学专家、中山大学附属第一医院重症医学科主任专家管向东教授，从武汉回到广州休整3天后，出现在了黑龙江省绥芬河指导当地疫情防控。

在没有特效药的情况下，重症医学专家团队探索出“关口前移”“俯卧位通气”等等阻止病情恶化的有效方法。

人才基础待夯实

全国驰援武汉的4万多名医护人员中，重症医学专业的医护人员有1万多人，是所有救治力量中人数最多的专业。

作为国家卫健委医疗救治专家组成员，邱海波教授也要巡查各家医院，对全国各地医疗队以及武汉当地医疗团队救治重症新冠肺炎病人的方案、进展进行评估，指导他们用更有效的方法挽救生命。到第五轮巡查时，专家组每到一家医疗机构，就要和医疗团队一起“复盘”难治病人的救治过程，特别是死亡病例，要一个一个拿出来讨论。

三十年重症医学从业经验，以及屡次参与重大危急事件的处理，邱海波教授对国内重症医学学科和人才情况非常了解。他认为，新冠肺炎疫情再次对重症医学学科的发展提出了要求，如果把重症医学学科和人才梯队比作一座金字塔，那么金字塔的基础还很脆弱，需要夯实。

邱海波教授表示，救治重症的新冠肺炎患者，对于其他科的医生来说，特别难。他们有心杀敌，但手上的武器不够。重症病人的救治，不能靠激情，必须要技术和方法，而这些技术不是说短期培训就能学会的。

他介绍，未来要更好地应对突发的传染病疫情或者其他公共卫生危机，需要大量能力过硬的重症医学人才。但我国重症医学人才的培养体系还不完善。“我向国家卫健委相关领导建议，要把重症医学纳入住院医师规培体系中。重症医学是唯一没有纳入住院医师规培体系的二级学科，我们只有专科医师培训，一年全国也就培养几百个人。”

除了夯实人才梯队，邱海波教授还认为，新冠肺炎疫情中暴露出，此前突发公共卫生事件的应急预案站位还不够高，没有考虑到严重的情况。“当这么大的疫情发生，我们发现过去的预案都不顶用。 ”

邱海波教授建议，突发公共卫生事件的应急预案要有顶层设计。比如说，如果发生低强度传染病疫情，应该怎么应对;中等强度的传染病疫情，应该怎么应对;高强度的传染病疫情，又该怎么办。要按照几个层面，来做传染病疫情的预案。

重症医学可谓集现代医学成就于一身的一颗明珠，它是延续生命的最后一道防线，也是灾害事件中冲锋在前的劲旅。新冠肺炎疫情后，重症医学的重要性再次凸显。