富马酸替诺福韦二吡呋酯片治疗慢性乙肝对患者肝功能及外周血IL-35表达的影响

刘红，徐瑞芳

上海市闵行区中心医院感染科，上海 201199

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)的持续复制是引起慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)、肝硬化的主要原因，严重者会出现肝衰竭、肝硬化等并发症[1-2]。临床上无法对病毒突变及基因型进行干预，但可以通过抗病毒治疗对HBV-DNA 的复制进行抑制，以延缓肝硬化的发生。目前临床上常采用替比夫定、拉米夫定、阿德福韦酯恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦二吡呋酯片(TDF)进行治疗，其中ETV、TDF是常用的一线治疗药物，关于其疗效方面报道较多，但对肝功能影响方面研究较少[3-4]。本研究采用ETV、TDF治疗CHB患者，观察患者48周的临床疗效、安全性及治疗过程中患者外周血中白细胞介素(IL-35)的动态变化，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年8 月至2018 年8 月上海市闵行区中心医院收治且符合以下纳入和排除标准的86 例CHB 患者为研究对象，采用随机数表法分为观察组和对照组各43例，观察组中男性27例，女性16例；年龄18～64岁，平均(41.51±4.18)岁；病程9～48个月，平均(28.53±1.06)个月。对照组中男性25例，女性18 例；年龄19～65 岁，平均(41.64±4.21)岁；病程10～47个月，平均(28.57±1.34)个月。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员批准，患者和家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 病例选择 纳入标准：(1)均符合《慢性乙型肝炎诊断标准(2015 年版)》[5]中CHB 相关诊断标准；(2)对研究药物不过敏者。排除标准：(1)酒精性肝病者；(2)存在其他系统严重疾病者；(3)孕妇及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 对照组给予ETV分散片(生产厂家：江苏正大天晴有限公司，注册证号：H20100019)治疗：口服，0.5 mg/次，1 次/d，疗程48 周；观察组给予TDF(生产厂家：江苏正大天晴有限公司；注册证号：H20173303)治疗：口服，300 mg/次，1 次/d，疗程48周。两组均接受抗病毒治疗，同时禁酒、忌辛辣食物。

1.4 检测方法 (1)抽取患者清晨空腹血20 mL，肝素抗凝，采用聚蔗糖泛影葡胺密度梯度离心法分理出外周血单核细胞。采用酶联免疫吸附试验检测细胞因子IL-35 水平，由美国MAR-KET 公司提供的检测试剂，严格按照说明书进行操作。(2)采用罗氏诊断有限公司提供的试剂及罗氏全自动分化仪Cobas701检测患者总胆红素(TBIL)、血清谷草转氨酶(AST)、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)来评估患者肝功能。(3)上海复星长征医学科学有限公司提供的荧光定量聚合酶链反应试剂盒检测HBV-DNA病毒载量。

1.5 观察指标 (1)两组患者治疗48周后的治疗效果；(2)治疗前后两组患者的IL-35 水平；(3)治疗前后两组患者的肝功能相关指标；(4)治疗过程中可能发生的过敏、胃部不适、肌痛等药物相关不良反应。

1.6 疗效评价标准[6-7]显效：患者临床症状基本消失，肝功能正常，HBV-DNA 较治疗前降低≥45%基础值；有效：患者临床症状有所改善，具有较好的肝功能，HBV-DNA 较治疗前降低35%～45%基础值；无效：患者临床症状无明显改善，肝功能较差、HBV-DNA均无显著改善。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.7 统计学方法 应用SPSS20.0 软件处理数据，计数资料比较采取χ2检验，两独立样本的等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验，计量资料以均数±标准差)表示，组内计量资料比较采用配对样本t检验，组间计量资料比较采用独立样本t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为95.35%，明显高于对照组的79.07%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后的IL-35水平比较 治疗前两组患者的IL-35 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，两组患者的IL-35水平均降低，且观察组IL-35 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的IL-35水平比较(pg/mL)

表2 两组患者治疗前后的IL-35水平比较(pg/mL)

组别观察组对照组t值P值例数43 43治疗前274.19±23.44 273.98±24.15 0.041 0.968治疗后32.15±3.58a 43.17±4.08a 13.313＜0.05 t值66.936 61.796 P值＜0.05＜0.05

2.3 两组患者治疗前后的肝功能比较 治疗前两组患者的TBIL、AST、ALT、HBV-DNA 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者的上述各项指标均明显降低，且观察组患者的下降幅度明显大于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的肝功能比较

表3 两组患者治疗前后的肝功能比较

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数TBIL(μmol/L) AST(U/L) ALT(U/L) HBV-DNA(lg copies/mL)治疗后3.47±0.54 5.28±0.17 20.965＜0.05观察组对照组t值P值43 43治疗前34.18±3.25 35.16±3.17 1.415 0.161治疗后16.74±1.14a 21.14±2.05a 12.300＜0.05治疗前54.19±5.11 53.26±5.23 0.834 0.407治疗后26.47±2.05a 31.04±3.34a 7.647＜0.05治疗前93.15±8.46 92.73±9.12 0.221 0.825治疗后26.54±2.17a 33.47±3.64a 10.723＜0.05治疗前6.84±1.21 6.73±1.08 0.445 0.658

2.4 两组患者的不良反应比较 两组患者对药物有较好的耐受性，无严重不良反应。对照组不良反应发生率为9.30%，其中恶心2例，呕吐和肌痛各1例；观察组不良反应发生率为6.98%，其中胃部不适、恶心、呕吐各1 例。两组不良反应率比较差异无统计学意义(χ2=0.237，P＞0.05)。患者经过对症处理或停药后，症状消失。

3 讨 论

HBV 感染是一个全球性问题，超过3.5 亿人存在慢性感染。CHB 是由于感染HBV 引起的传染性疾病，也是导致肝硬化的主要原因，其病程长，治疗费用高，对患者家庭、心理也造成严重的影响[8]。临床上主要通过抑制HBV 复制来降低肝硬化及肝癌发生率。彻底清除HBV、实现CHB治愈是临床研究重点，常规氨基酸类药物虽然能够改善患者临床症状，阻止HBV-DNA 复制，但无法彻底清除HBV[9]。目前对于TDF的临床和机制研究，还处于起步阶段。

ETV、TDF 作为一线治疗药物，有较强的抗病毒作用及高耐药基因保障[10-12]。ETV属于鸟嘌呤核苷类似物，在其进入到人体后，通过磷酸化，成为有着生物活性的三磷酸盐，进而可以和HBV多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷产生竞争效果，从而抑制HBV多聚酶的多种生物活性，因此可起到抑制HBV 效果[11]。TDF是一种开环核苷膦化二酯结构类似物，在其进入体内后，水解为替诺福韦，再经过磷酸化形成二磷酸替诺福韦，通过与5'-三磷酸脱氧腺苷竞争，进而抑制HBV反转录酶的活性，起到抑制HBV效果[12]。本研究中，观察组患者的治疗有效率为95.35%，明显高于对照组的79.07%，表明TDF治疗CHB疗效优于ETV。

机体免疫反应在CHB 发病过程中具有举足轻重的地位。IL-35 是一种抗炎因子，主要起到调节免疫反应，阻止并延缓免疫性疾病的发生和发展，现已证实，IL-35 在CHB 中具有特殊的意义[13-14]。本研究还发现，治疗后两组患者的IL-35水平均降低，且观察组IL-35 水平显著低于对照组，表明TDF 可显著调节CHB 患者免疫反应，这可能与TDF 治疗后，患者免疫应答反应降低，进一步降低机体炎性反应有关。赖道权等[15]研究表明，CHB组患者IL-35水平高于健康组，提示IL-35参与CHB的发展过程，进一步证实本研究结果。HBV 无法及时快速清除，导致肝细胞长期受损，肝功能发生异常，患者肝组织进一步纤维化[16]，肝功能指标可反应肝功能受损情况、肝脏储备及代谢功能。本研究还发现，治疗后观察组患者的TBIL、AST、ALT、HBV-DNA水平均显著低于对照组，表明TDF可显著改善CHB 患者肝功能及HBV-DNA 载量。这一结果与李洪波等[17]、MARCELLIN 等[18]的报道相一致。产生这一结果的原因可能是因为TDF 治疗可显著抑制患者HBV-DNA 的复制，减少肝细胞间病毒的相互传播[19]；减少肝细胞膜上靶抗原表达，降低对肝脏的损伤，恢复肝功能[20]。此外，经随访发现，本研究中两组患者均未发生肌酸激酶、血肌酐、骨痛、肌无力等不良反应，表明两组均有较好的药物耐受性。

综上所述，富马酸替诺福韦二吡呋酯片(TDF)治疗CHB 疗效显著，可有效降低机体免疫应答反应，对IL-35 表达水平有显著影响，并在对改善肝功能方面安全有效，值得在临床上推广。