血清高尔基糖蛋白73优于APRI、FIB-4对慢性HBV感染患者显著纤维化的诊断

范旭,单珊,刘立伟,贾继东

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)所致的肝纤维化、肝硬化仍然严重威胁着患者健康。既往认为，即使病毒定量和转氨酶均正常，一旦出现了显著肝纤维化就应当启动抗病毒治疗[1-2]，因此临床上全面监测及早识别具有显著肝纤维化患者至关重要。目前，通过瞬态弹性成像技术(transient elastography，TE)测量肝硬度值(liver stiffness measurement，LSM)是反应肝脏纤维化程度的首选非侵袭性检测方法。但TE的准确度受到炎症、肥胖、腹水等因素的影响[3-4]，因此，需建立TE的补充检查方法。我们课题组前期及其他研究均发现，血清高尔基糖蛋白73(Golgi protein 73，GP73)浓度与CHB的疾病严重程度相关，且与CHB肝纤维化的程度相关[5-6]。但GP73对于不同纤维化分期患者的诊断效能研究尚不明确。因此我们探讨对于CHB患者血清GP73与其他可用的非侵入性检测方法相比，以明确GP73对CHB的诊断价值，为临床决策提供一定参考。

1 一般方法

1.1 病例收集

收集2015年1月至2018年12月就诊与北京友谊医院肝病中心并接受了肝组织活检的CHB患者。CHB的定义为乙肝表面抗原阳性大于6个月。本研究纳入CHB患者255例，对其根据《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》中患者进行不同肝纤维程度进行分组。

纳入标准：①患者年龄16～70岁；②未接受抗病毒治疗；③接收了肝穿刺组织活检，临床资料相对完整。排除标准：①肝穿标本不合格，长度小于5 mm的标本或无法完成病理评分；②血清量较少，无法进行生物标志物检测。本研究得到了我院伦理审查委员会的审批，受试者对研究知情并签署同意书。

1.2 病理组织活检

肝组织活检在超声引导下使用16 G穿刺针经皮穿刺取样。肝脏组织病理学诊断由两位肝脏病理学家独立进行评估。采用Scheuer′s分类标准评价肝穿标本：炎症分级(G0-4)和纤维化分期(S0-4)。进展期纤维化被定义为“S2-4”，显著纤维化为“S3-4”，肝硬化为“S4”[7]。

1.3 血液标本采集和血清GP73的测量

患者入院后收集其血液标本并离心血清分离，后冻存于-80 ℃冰箱。采用ELISA试剂盒(Hotgen Biotech公司)进行集中血清GP73定量检测。使用双波长检测(450和630 nm)测量吸光度。使用对数-对数曲线拟合方法建立标准曲线(ng/mL)。批内和批间变异系数均小于15%。

1.4 收集患者临床

收集患者的年龄、性别、肝功能、血小板、HBV病毒定量等信息，并计算患者的APRI、FIB-4数值。APRI= [(AST/ULN)/PLT(109/L) ]×100；FIB-4=(年龄)×AST(U/L)/(PLT(109/L)×ALT(U/L)1/2)[8]。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 不同纤维化程度患者一般资料比较

根据患者的肝穿纤维化程度分为S0-1、S2、S3、S4四组，四组患者中均以男性为主，年龄无统计学差异。患者的年龄越大，纤维化程度越重。四组间的ALT、AST、HBV DNA定量存在差异(P均<0.05)。随着肝纤维程度增加患者的APRI指数、FIB-4指数、LSM、GP73均呈现上升趋势(P均<0.05)，详见表1。

2.2 血清GP73与APRI、FIB-4诊断显著纤维化的性能比较

血清GP73诊断显著纤维化的AUC(AUC=0.750，95%CI：0.678～0.824)最大。血清GP73诊断显著纤维化的最佳诊断切点为89.3 ng/mL，此时的敏感度为78.4%，特异度为88.5%，见图1A、表2。

血清GP73诊断进展期纤维化的AUC(AUC=0.714，95%CI：0.634～0.794)最大。血清GP73诊断进展期纤维化的最佳诊断切点为82.4 ng/mL，此时的敏感度为74.3%，特异度为81.1%，见图1B、表3。

表1 不同纤维化分期慢性乙型肝炎病毒感染患者的特征比较

注：a与S0-1组比较,P<0.05；b与S2组比较，P<0.05；c与S3组比较，P<0.05

图1 不同诊断方法诊断纤维化的ROC曲线 A: 诊断著纤维化(S3-4)；B:诊断进展期纤维化(S2-4)

表2 不同指标诊断显著纤维化(S3-4)的ROC曲线分析

表3 不同指标诊断进展期纤维化(S2-4)的ROC曲线分析

3 讨论

乙肝患者的纤维化程度与患者预后密切相关。可靠的肝纤维化血清诊断标志物应具有较高的准确性、性价比和可操作性。目前针对不同血清生物指标的研究大量开展，并作为TE不准确或无法开展时进行补充诊断测量。最近研究显示APRI和FIB-4的诊断性能均具有一定的局限性。在CHB队列中APRI和FIB-4判断显著纤维化(71%)和晚期纤维化或肝硬化(81%～89%)的诊断效能未体现出较TE的明显优势[9]。相关研究表明血清GP73在对肝纤维化患者的一般筛查中具有特别重要意义[10-11]。因此我们进行了这项研究，以全面分析血清GP73在诊断显著纤维化和进展期纤维化方面的准确性。

高尔基蛋白73是一种II型高尔基跨膜蛋白，分子量约为73 kda。GP73主要由胆管上皮细胞表达，正常人肝细胞几乎不表达。但相关研究表明慢性乙型肝炎患者中GP73表达上调， GP73的表达上调被认为是潜在、具有诊断CHB的血清生物学指标。患者的年龄越大，纤维化程度越重。这是因为，年龄与患者病程存在一定相关性，即患者的年龄越大，其HBV感染病程可能相对越长。本研究除验证了CHB患者中具有高浓度的GP73外，还发现随纤维化严重程度上升，患者血清GP73浓度也逐步增加，这与现有研究报道相一致[12-13]。既往研究使用肝活检作为纤维化分期的金标准的研究多为小样本研究[14]，我们的总结了较多数量样本的肝穿活检病例信息，明确了GP73对CHB患者的肝纤维化诊断价值，得出的结论可靠性相对较高。同时本研究结果也与Xu等人研究结果趋势一致[15]。

既往研究表明血清GP73是一种新的，具有较高价值的肝纤维化诊断标志物，且血清GP73水平的升高与坏死性炎症和纤维化程度的增加是平行的。此外，研究表明当ALT水平正常的HBV患者出现肝细胞损伤或明显纤维化时， GP73浓度也会升高。提示血清GP73可能比ALT更敏感地反映肝损伤、炎症反应和肝纤维化[16-17]。我们发现血清GP73用于诊断慢性HBV感染显著纤维化的AUC与LSM相似，大于APRI和FIB-4指数的AUC。然而，应该注意的是，正如LSM、APRI和FIB-4等其他检测方法一样，血清GP73的诊断准确性受到肝内炎症程度的影响[18-19]，这使得该生物标志物在存在肝内炎症的CHB患者中具有较低的准确性。此时应考虑血清GP73与其他可用检测方法相结合以得到更准确结果。我们的研究评估了血清GP73在慢性HBV感染中对显著纤维化的临界值为89.3 ng/mL，但研究也发现对于进展期纤维化其临界值为82.4 ng/mL。这可能表明单独使用血清GP73不足以满足临床实践的需要。对此北京大学学者建立了基于GP73、GGT、AST的HIM模型。其研究表明对于未进行抗病毒治疗的患者，当其ALT<40 U/L时，HIM对于重中度肝脏坏死性炎症的AUC高达0.821，特异性为86.17%，敏感度为66.67%。但此模型还需后续进一步大样本研究进行验证，以实现慢性乙型肝炎功能性治愈。

本研究的也存在一定局限性:(1)肝活检不可避免地存在一定取样误差。因此，非侵入性诊断方法在预测进展期肝纤维化方面的诊断性能可能被低估。(2)同时本研究缺乏对独立人群结果的验证。因此，后续需要具有大样本量、更多对照研究进一步验证。

综上所述，血清GP73是一种诊断未抗病毒慢乙患者显著纤维化的可靠标志物。血清GP73对慢性HBV感染的诊断准确率与LSM相当，明显高于APRI和FIB-4。GP73与其他非侵入性方法的结合是未来研究中寻求进一步提高精确度的热点。