内镜下负压套扎术和痔上黏膜环切术治疗Ⅱ/Ⅲ度内痔的疗效对比

徐林生，胡炳德，梁丁保，何晶丽，汪晓峰

痔疮是肛肠科最为常见的一种疾病，临床上主要表现为肛门不适、瘙痒、疼痛、便血、痔核脱出等[1]。痔疮具有较高的发病率，虽然不对人类的生命安全构成威胁，但其难根治、易复发的特点给患者生活工作和身心健康造成很大的负面影响[2]。近年来，诸多学者致力于各种内痔治疗方法的对比研究，力争探索出高效、安全、经济、方便、易行的治疗方法，本研究将内镜下负压套扎术和痔上黏膜环切术(PPH)治疗Ⅱ/Ⅲ度的疗效进行对比研究，现将研究结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年2月海军安庆医院收治的Ⅱ/Ⅲ度内痔患者60例作为研究对象，以双盲法随机分为观察组(n=30)和对照组(n=30)。观察组男17例，女13例，年龄38～65岁，平均年龄(42.0±6.3)岁，病程1～10年，平均病程(4.0±2.3)年，Ⅱ度16例，Ⅲ度14例；对照组男15例，女15例，年龄35～64岁，平均年龄(41.3±5.8)岁，病程1.5～11年，平均病程(4.8±2.6)年，Ⅱ度17例，Ⅲ度13例。两组在年龄、性别、病程、病情程度方面均无统计学差异(P<0.05)。

1.2 诊断标准

根据《痔临床诊治指南(2006版)》诊断标准[3]，将内痔症状的严重程度分为4度，Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止，无痔脱出；Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度：可有便血，排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳；Ⅳ度：可有便血，痔持续脱出或还纳后易脱出。所有患者术前完善心电图、电子结肠镜、凝血四项、血糖、血常规等检查以排除手术禁忌症。本研究经海军安庆医院医学伦理委员会批准，且患者均同意并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

观察组患者使用波士顿公司7连发套扎器行内镜下负压套扎术，具体操作过程：术前进行有效的医患交流沟通，签署有创操作知情同意书，并行肠道清洁准备。患者采取左侧卧位，3.2 mm活检孔径的普通胃镜安装好套扎器，稍微润滑肛门后缓慢插入胃镜，充分注气，使直肠肠管扩张，倒镜观察内痔痔核情况和齿状线位置，使透明帽与欲套扎处痔黏膜完全接触，启动胃镜吸引按钮，待透明帽内痔黏膜满视野后，持续吸引，顺时针转动套扎器操作柄，完全释放胶圈后，再松开胃镜吸引按钮，稍注气，将套扎球缓慢送出透明帽，重复上述操作直至完成治疗。但操作过程中需注意以下几点：①减少进镜次数，避免套扎胶圈脱落；②选择适宜部位，套扎点应位于齿状线上至少1.5 cm，亦不宜过高，同一水平面套扎不宜超过2环，一次套扎不宜超过3环，以免术后直肠狭窄；③尽量不要直接套扎痔核，避开动脉血管，减少肛门坠胀和术后出血风险；④自上而下进行套扎[4]。

对照组患者使用美国强生公司PPH吻合器行PPH治疗，具体操作过程：术前准备同观察组，患者采取截石位，先行小剂量腰麻或骶麻，扩肛器明确齿状线，于痔上3 cm左右在直肠黏膜下行荷包缝合，在荷包线上放入环切吻合器，再荷包缝线收紧打结，从吻合器侧孔引出缝线，再将吻合器旋紧，击发吻合器并维持30 s，再将吻合器旋开并退出，止血[5]。但操作过程中需注意以下几点：①进针点和前移针的出针点一定要尽可能的接近；②进针深度要确保到黏膜下，以免黏膜撕裂或伤及肠管；③选择3/9点位荷包线和平衡线的起止位置；④荷包位于齿状线上3～5 cm，确保手术的成功率[6]。

1.4 临床观察指标

手术相关指标：手术时间、术中出血量、住院时间、恢复时间、住院费用。 术后并发症指标：术后出血、尿潴留、肛门肿痛、肛门狭窄、肛门失禁。

1.5 疗效标准

治疗后半年随访，观察疗效。痊愈：治疗后，痔体与临床不适症状完全消失，肛管和直肠下端恢复正常解剖结构水平；有效：治疗后，临床不适症状明显改善，痔体明显缩小；无效：治疗前后无变化。总有效率=(痊愈+有效)/n×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组间手术相关指标的比较

两组手术时间、术中出血量、住院时间、恢复时间、住院费用差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组间手术并发症的比较

观察组术后出血1例，尿潴留1例，肛门肿痛2例，并发症发生率13.3%；对照组术后出血3例，尿潴留2例，肛门肿痛6例，肛门狭窄1例，肛门失禁1例，并发症发生率43.3%。两组在手术并发症方面差异具有统计学意义(2=6.648,P=0.010)。

2.3 两组间总有效率比较

观察组痊愈14例，有效12例，无效4例，治疗总有效率86.7%；对照组痊愈10例，有效15例，无效5例，治疗总有效率83.3%。两组在总体疗效方面差异无统计学意义(连续校正2=0.000,P=1.000)。

3 讨论

痔主要指直肠黏膜下端和肛管皮肤下静脉丛扩大曲张所形成的静脉团，是正常解剖的一部分，只有合并出血、直肠脱垂、疼痛等症状时，才能称为病，以肛门齿状线作为分界线，根据发病的部位分为内痔、外痔和混合痔，是一种静脉血管性疾病，而不是一种感染性疾病。随着经济条件的发展、人类饮食结构的改变、工作强度和压力的增加，发病率呈现逐年上升的趋势，并且随年龄增长而逐步加重[7-8]。所以，积极探索简便易行、创伤少、痛苦小、恢复快、成本低的治疗方案显得尤为重要。

痔的形成病因目前认识尚不一致，学术界公认的主流观点依然是肛垫下移学说，自从Thomson[9]在1975年提出肛垫下移学说以来，痔病的治疗方法发生了翻天覆地的变化，其治疗原则从消除痔体变为消除痔病症状，无症状的痔病无需治疗[10]。基于这个理论，临床上涌现出多种治疗方案，内镜下负压套扎术即通过弹力线套扎于黏膜基底部，使肠黏膜皱缩，黏膜、黏膜下层与浅肌层互相粘连，借助瘢痕收缩，使肛垫上移并固定于较高位置从而治疗脱垂[11]。而PPH亦是一种基于肛垫下移学说的技术，即使用特制吻合器环形切除齿状线上的直肠黏膜，进而使痔上黏膜血供中断，并向上悬吊和牵拉脱垂的痔，将其固定恢复到正常解剖部位，可改善肛门的自控功能，使肛管内压明显降低，进而达到治疗的目的[12-13]。近年来，本中心针对Ⅱ/Ⅲ度伴有出血、脱垂、疼痛等临床症状的内痔患者，随机采取内镜下负压套扎术和PPH治疗，观察比较两种手术方式给患者带来的利弊，不仅比较了两者的临床疗效，还对两者的手术并发症做了对比研究，在两组基本资料无明显差异的情况下(P>0.05)，这两种内痔治疗方法在临床疗效方面无明显差异(P>0.05)，与相关的临床研究结果相似[14]。因内镜下负压套扎术临床疗效显著且操作简单[15]，被列为美国2010版痔病临床诊治指南中Ⅱ度痔的首选疗法和Ⅲ度痔的一线疗法[16]。内镜下负压套扎术在手术时间、术中出血量、住院时间、恢复时间、住院费用等方面，相对于PPH治疗，具有明显优势(P<0.05)。据报道[17-20]，PPH术后发生吻合口狭窄的概率为0.8%～8.8%，部分患者有伤口疼痛、尿潴留、出血及溃疡、感染等并发症的发生风险。在本研究中，亦发生术后出血、尿潴留、肛门肿痛、肛门狭窄、肛门失禁等术后并发症，且各种并发症的发生率明显高于内镜下负压套扎术治疗组(P<0.05)。究其原因，本研究小组认为内镜下负压套扎术具有以下优势：①倒镜状态下治疗，视野清晰，全方位接触，套扎完全，操作简便、迅速；②未破坏正常的肛门及直肠组织结构，创伤少，痛苦小；③器械设备简易，临床成本较小。而PPH术存在以下之不足：①吻合器较低切除局部皮肤，导致鳞形细胞增生形成狭窄；②术后感染，使得炎性狭窄[21]；③术中直肠黏膜切除不够完整，导致出血；④麻醉对膀胱逼尿肌功能影响、术后床上排便不适应、术中补液过多等导致尿潴留。

综上所述，内镜下负压套扎术和PPH治疗Ⅱ/Ⅲ度内痔，总体疗效一致，但内镜下负压套扎术具有创伤少、痛苦小、恢复快、花费低、并发症少等优势，值得广大患者选择。