肝癌肝动脉化疗介入术后继发感染的危险因素研究

秦喜竹,王小二,高晨琛,孙鸿江

肝癌是消化系统常见恶性肿瘤，但肝癌早期缺乏特异性临床表现，部分患者被确诊时已处于中晚期[1]。肝动脉化疗介入术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)可选择性阻断肿瘤组织血供，诱导肿瘤细胞凋亡，是目前原发性肝癌非手术治疗的首选方案，已在临床广泛推广应用[2-3]。但近年来报道显示TACE术后并发症成为延长术后康复效果的重要因素，其中术后感染是临床最常见的并发症，严重感染将导致肝脓肿，甚至增加术后死亡率[4]。既往已有关于肝癌TACE术后感染因素的报道[5]，但临床对此尚未有统一认识。本研究回顾性分析本院240例肝癌患者的临床资料，分析TACE术后继发感染的影响因素，为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2010年3月至2019年3月本院240例肝癌患者的临床资料。纳入标准：①患者经肝穿刺病理活检证实为恶性肿瘤[6]；②为Ⅱ-Ⅳ期肝癌患者；③接受TACE治疗，且病历资料完整。排除标准：①肝癌术后复发者；②TACE前已合并严重感染者；③妊娠哺乳期患者；④同时接受射频消融或放射性粒子治疗者。本研究经我院伦理委员会批准(批号：2015-1号)，240例患者中男性156例，女84例；年龄(45.17±10.32)岁；体重指数(21.39±2.26)kg/m2；肿瘤分期：Ⅱ期72例，Ⅲ期129例，Ⅳ期39例。

1.2 研究方法

患者均接受TACE：自股动脉入路进行穿刺，成功后引入导管至主动脉，进行腹腔和肠系膜上动脉造影，明确肿瘤病灶及供血血管位置后，在超滑导丝引导下进行插管。再根据肿瘤病灶位置、大小注入吡柔比星(国药准字H10930106，深圳万乐药业有限公司，20 mg)30～60 mg和碘化油(国药准字H31021603，上海旭东海普药业有限公司，10 mL)5～30 mL。栓塞完成后再次血管造影，必要时追加栓塞药物剂量，满意后压迫穿刺点止血。

在TACE治疗后观察记录术后继发感染率，继发感染包括与TACE术相关的切口感染、肺部感染、血流感染、腹膜炎及肝脓肿，继发感染诊断标准参照《医院感染诊断标准》执行[7]。其他泌尿系等与TACE无关的感染不计入继发感染。根据是否伴发继发感染将240例患者分为观察组(TACE术后至出院前伴发感染)和对照组(TACE术后至出院前无继发感染)。比较两组患者基本资料(性别、年龄、体重指数、基础疾病)、患者术前基本情况[肝功能指标：谷草转氨酶(aspartate transaminase，AST)、谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)及术前白蛋白(albumin，Alb)]、肿瘤病理特征指标[肿瘤直径、肿瘤分期、分化程度、腹水)及治疗情况[(TACE时间、脾脏栓塞与否、治疗后炎性因子水平：白介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8及C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组基本资料比较

观察组108例，术后继发感染率45.00%。其中切口感染45例，肺部感染21例，血流感染12例，腹膜炎24例，肝脓肿6例。观察组与对照组患者性别、年龄、体重指数及基础疾病情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基本资料比较

2.2 两组术前情况比较

两组ALT和AST水平无显著性差异(P>0.05);观察组血清Alb水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组术前情况比较

2.3 两组肿瘤病理特征比较

两组肿瘤分期、分化程度差异均无统计学意义(P>0.05);观察组腹水发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4 两组治疗情况比较

观察组治疗时间较对照组显著延长，脾脏栓塞和肿瘤病灶破裂出血率显著高于对照组，碘油剂量显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组IL-8和CRP均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组肿瘤病理特征比较 [n(%)]

表4 两组治疗情况比较

2.5 肝癌TACE术后继发感染多因素分析

表5 多因素分析自变量赋值结果

3 讨论

TACE通过栓塞肿瘤供血血管，从而诱导肿瘤细胞缺血坏死，既往报道显示TACE干预后肿瘤组织血供减少95%，其形成的缺氧环境可加快肿瘤细胞凋亡，而对正常组织损伤较小[8]。继发感染作为TACE后最常见的并发症，较肝功能衰竭、上消化道出血及胃穿孔等危险性低，但感染将影响患者术后生活质量和康复进程[9]，因而也逐渐引起临床重视。

表6 肝癌TACE术后继发感染多因素分析

本研究采用Logistic多因素分析法分析80例TACE肝癌患者术后继发感染的独立影响因素，结果显示IL-8和CRP异常升高是其危险因素，CRP是临床常用的炎症急性时相反应蛋白，与局部炎症严重程度具有良好的相关性[10]，IL-8是源于单核巨噬细胞的炎症介导因子，对粒细胞具有良好的趋化激活作用，在肝脏或腹膜受到感染侵袭时，IL-8被释放入血[11]。王艺歆等[12]ROC分析还显示TACE术后监测血清IL-8与CRP有助于感染的早期防治。另外，IL-8还可能参与肝癌微血管的生长增殖[13-14]，因而术后早期监控IL-8与CRP对于指导临床，防止继发感染具有重要意义。

本研究还发现伴腹水患者术后感染风险更高，肝癌伴发腹水提示病情严重，机体免疫抵抗力逐渐降低，使感染机率增加[15]。另外，脾脏栓塞也是术后感染的危险因素，脾脏栓塞引起的脾脏局部组织坏死和炎性渗出是引起术后腹腔感染的重要诱因，Toshihiro等[16]还认为脾脏栓塞后肠道内容物可逆流至脾，造成局部腹膜感染的发生。因而，在TACE治疗时应尽量避免栓塞脾脏，以降低术后TACE风险。此外，本研究还显示肿瘤病灶破裂出血也是术后感染的诱因，这可能与肿瘤病灶破裂后继发性感染坏死有关，这与Son DJ等[17]报道结果一致。本研究还发现Alb水平是术后感染的保护因素。Alb是在肝脏内合成的小分子物质，在维持机体血容量和血浆胶体渗透压方面作用显著[18-19]，文关良[20]还认为Alb与患者营养状况和免疫功能水平具有良好的相关性，是衡量患者肝脏储备功能的重要指标。Alb水平下降多提示营养状况恶化，免疫功能降低，这使机体更易发生院内感染。因而，围术期应重视患者营养状态的监测，规范饮食，防止营养恶化。

综上，IL-8、CRP、腹水、脾脏栓塞及病灶破裂出血是肝癌TACE术后继发感染的高危因素，血清白蛋白水平是术后继发感染的保护因素。