22例结节型肺隐球菌病18F-FDG PET/CT显像的回顾性分析

李生栩 唐明灯 林端瑜 刘道佳 张杰平 吕清湖

福建省肿瘤医院，福建医科大学附属肿瘤医院核医学科，福州350014

肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是一种侵袭性肺部真菌病，主要致病菌为新生隐球菌或格特隐球菌，呼吸道吸入是常见的致病途经[1-2]。近年来，PC的发病率呈逐年增加的趋势，据多中心回顾性调查显示，隐球菌已位居侵袭性肺真菌感染常见病原体的第3位[3]，而且PC临床症状不典型，影像改变形态各异，可表现为结节肿块型、浸润实变型、弥漫性粟粒型和弥漫混合病变型，其中结节肿块型最多见且具有类似肿瘤的征象，常与肺癌、肺转移癌混淆[4]。本研究回顾性分析22例结节型PC患者的临床及18F-FDG PET/CT显像资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2011年1月至2017年1月于我院手术病理确诊的PC患者22例，其中男性17例、女性5例，年龄（54.77±7.93）岁。就诊原因包括咳嗽、咳痰（伴或不伴胸闷、气促、胸痛）12例，癌胚抗原增高1例，体检发现肺部结节9例。免疫功能受损宿主（immunocompromised host，ICH）9 例，免疫受损疾病包括糖尿病3例、乙型肝炎3例（其中1例伴肝癌、肝硬化）、类风湿性关节炎2例、肾病综合征1例，均无人类免疫缺陷病毒感染。非免疫功能受损宿主（non-immunocompromised host，NICH）13例。所有患者均在术前1周内行18F-FDG PET/CT显像，术后病理证实均为PC。所有患者或家属均签署了知情同意书。

1.2 显像方法

采用荷兰Philips公司生产的Gemini TF 64 PET/CT仪，18F-FDG由日本住友公司HM-10回旋加速器生产，放射化学纯度＞95%。患者检查前禁食 6 h以上，控制血糖范围在3.9～7.5 mmol/L，静脉注射185～370 MBq的18F-FDG后，安静休息约60 min，排尿后仰卧位上机扫描。CT扫描采集条件：电压120 kV、电流200 mA，矩阵512×512，层厚5 mm。以1.0 min/床位的速度采集从颅底至股骨上段的PET图像，采用三维模式采集，应用CT数据进行衰减校正。在EBW2.0后处理工作站上，将PET图像和CT图像进行融合，分别得到横断面、矢状面及冠状面的PET、CT和PET/CT融合图像。

1.3 图像分析

由两位有5年以上PET/CT诊断经验的核医学科医师共同对PET图像、CT图像及PET/CT融合图像分别判读，包括以下6个方面。（1）病灶数目；（2）病灶大小：手动测量病灶的直径；（3）病灶分布：分为左肺上叶、下叶，右肺上叶、中叶、下叶，肺野内带、中带、外带及胸膜下；（4）SUVmax：选择病灶横断面放射性摄取程度最高层面，以病灶大小的90%为ROI，计算机自动计算SUVmax，并结合目测法，以正常肺野为本底，SUVmax≥2倍肺本底视为18F-FDG代谢增高；（5）结节征象及伴随征象：分叶征、毛刺征、支气管充气征、晕征、胸膜凹陷征、宽基底贴胸膜征、肺门或纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等；（6）出现意见分歧以主任医师意见为准。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示。在方差齐的条件下，组内两两比较采用配对资料的t检验，结节SUVmax与直径间的关系采用Pearson相关性分析。计数资料以构成比（%）表示。不同组别结节征象间差异的比较采用χ2检验、连续校正χ2检验（当 n≥40但有 1≤T＜5时）或Fisher确切概率法（当n＜40或T＜1时）。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结节数目及直径

22例PC患者共发现235个结节，直径（0.7±0.5） cm，范围0.2～2.8 cm。其中，18F-FDG代谢增高结节 130 个，SUVmax=3.5±2.9（0.9～20.1），直径（0.9±0.5） cm，范围 0.3～2.8 cm，二者存在正相关（r=0.702，P=0.000）；无18F-FDG代谢结节 105个，直径（0.3±0.1） cm，范围 0.2～0.6 cm；代谢增高结节的直径大于无代谢者，差异有统计学意义（t=13.621，P=0.000）。

2.2 结节分布

以右肺（57.4%，135/235）、下叶（64.3%，151/235）多见结节，多数结节（80.0%，188/235）位于肺野外带或胸膜下，仅少数（11.5%，27/235）位于中带和内带（8.5%，20/235），其余数据见表1。

表1 22例肺隐球菌病患者235个结节分布情况（个，%）Table 1 The distribution of 235 nodules in 22 patients with pulmonary ryptococcosis

2.3 PC患者18F-FDG PET/CT显像结节特征

单个肺叶受累者（单发结节8例、单叶散在结节3例）与多个肺叶受累者（多叶散在结节9例、多叶聚集分布结节2例）各11例；PET/CT正确诊断与误诊的患者各11例，其中误诊组中单个肺叶受累者8例。235个结节中出现分叶征、毛刺征、支气管充气征、晕征、空泡征、胸膜凹陷征和宽基底贴胸膜征的个数分别为14、8、28、51、2、5和21，具体数据见表2。典型病例的PET/CT显像见图1，此病例误诊为左侧肺癌右肺转移。

ICH患者共发现57个结节，18F-FDG代谢增高者 25 个，SUVmax=5.7±4.7（1.1～20.1）；NICH 患者共发现178个结节，18F-FDG代谢增高者105个，SUVmax=3.0±2.0（0.9～12.3），二者 SUVmax的比较差异有统计学意义（t=2.731，P=0.011）。前者出现宽基底贴胸膜征象的比例高于后者，后者晕征的比例高于前者，差异均有统计学意义。具体数据见表3。

表2 22例PC患者18F-FDG PET/CT显像的结节特征Table 2 The 18F-FDG PET/CT imaging characteristics of 22 patienst with pulmonary cryptococcosis

图1 肺隐球菌感染患者（男性，35岁）的18F-FDG PET/CT 显像图 图中，A、B：左肺下叶结节CT和 PET/CT融合图像，显示高代谢，宽基底贴胸膜；C、D：右肺下叶结节CT和PET/CT融合图像，显示轻度代谢。18F-FDG：氟脱氧葡萄糖F18；PET：正电子发射断层显像术；CT：计算机体层摄影术Fig. 1 18F-FDG PET/CT imaging of pulmonary cryptococcosis(male, 35 years old)

单个肺叶受累者11例共发现20个结节，其中 16个18F-FDG 代谢增高，SUVmax=5.6±3.4（1.1～13.6）；多个肺叶（多叶散在结节）受累者11例共发现215个结节，其中114个18F-FDG代谢增高，SUVmax=3.2±2.7（0.9～20.1），SUVmax差异有统计学意义（t=2.652，P=0.016）。前者出现分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征的比例高于后者，差异有统计学意义。具体数据见表3。

18F-FDG PET/CT显像误诊的11例患者共发现 44个结节，其中 21个18F-FDG代谢增高，SUVmax=5.0±4.6；正确诊断真菌感染的11例患者共发现191个结节，其中109个18F-FDG代谢增高，SUVmax=3.2±2.4，二者SUVmax差异无统计学意义（t=16.825，P=0.106）。前者出现分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征的比例高于后者，差异有统计学意义；后者出现晕征的比例高于前者，差异有统计学意义。具体数据见表3。

3 讨论

PC是由隐球菌感染引起的一种急性、亚急性或慢性真菌病，呼吸系统是感染的主要门户，好发于中青年男性，本研究中男性患者占多数（17 /22，77.3%），与Severo等[5]报道相符。本研究中54.5%（12/22）的患者主要临床症状为咳嗽、咳痰，而体检发现肺部结节占40.9%（9/22），这说明PC发病隐匿，临床症状轻或无临床症状，这与王丽芳等[6]报道相符。Chang等[1]指出PC好发于免疫功能受损的患者，尤其是HIV感染、使用免疫抑制剂或皮质类固醇治疗的患者，以及有肝炎、糖尿病、结核等基础疾病的患者。但是，近年来免疫功能正常的患者出现隐球菌感染的报道[7-8]并不少见。本研究22例患者均无HIV感染，ICH患者占40.9%（9/22），而 NICH的患者占 59.1%（13/22），这说明PC在非免疫功能受损人群中也常见，这也与刘又宁等[3]报道一致。

PC的影像学表现各异，临床误诊率高，需与机化性肺炎、肺癌、肺结核等相鉴别[7-9]。目前CT对于PC诊断的报道较多，研究结果显示PC以结节或肿块型多见，分布以肺野外带为主，晕征与支气管充气征对诊断有一定帮助[4,10-12]。本研究22例PC患者均为结节型，发现的235个结节以右肺、下叶、肺野外带或胸膜下多见，符合PC的分布特征。本研究还显示结节中出现分叶征、毛刺征、支气管充气征、晕征、空泡征、胸膜凹陷征和宽基底贴胸膜征的个数分别为14、8、28、51、2、5和21个，出现晕征的结节个数最多，占21.7%（51/235）。在CT图像上，结节、肿块、实变及空洞等病灶周围环绕密度较淡、均匀的磨玻璃样淡片影，即晕征，病理证实晕征为水肿和（或）出血，欧洲癌症治疗组织及真菌病研究组制定的诊断标准中认为，晕征是肺部真菌感染的特征性表现[13]。杨海等[14]报道，免疫正常患者PC好发于下叶胸膜下，以单发结节和（或）肿块型为主。 本研究正确诊断组中，晕征的比例要高于误诊组，差异有统计学意义，这说明晕征在PC的诊断中是比较可靠的征象；同时在NICH患者中晕征出现的比例略高于ICH，差异有统计学意义，这与兰长青等[12]报道一致。本研究结果显示，单个肺叶受累组以及误诊组中结节出现分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征比例高于多个肺叶受累组及正确诊断组，差异有统计学意义，由于误诊组中单个肺叶受累者占72.7%（8/11），所以两组比较结果类似，这也说明单个肺叶受累PC患者结节易出现类肿瘤征象，给诊断带来困扰。冯瑞枝等[15]报道，孤立结节或肿块型PC主要的CT征象为病灶呈宽基底分布并向外紧贴胸膜。本研究中21个结节（21/235，8.9%）出现此征象，仅在ICH组出现的比例高于NICH组，差异有统计学意义，而在其他组别中差异无统计学意义，有待进一步研究。支气管充气征指在病变的肺组织内见透亮的细支气管影，在普通肺炎及肺癌均常见，本研究中该征象在各个组别中的差异均无统计学意义，且本组病例均为结节型，没有出现大片实变或肿块征象。同样，本研究中空泡征在各个组别中的差异均无统计学意义，文献报道PC空洞型少见，多见于免疫缺陷的患者[16]，本组病例中仅出现2例，需更大样本量进行研究。本研究并无纵隔或肺门淋巴结肿大以及胸腔积液的病例，说明这两种伴随征象在结节型PC中少见，这与Song等[17]报道类似。

表3 不同组别18F-FDG PET/CT显像结节征象的差异比较Table 3 The comparison of nodular signs on 18F-FDG PET/CT imaging between different groups

18F-FDG PET/CT作为功能显像与解剖显像融合为一体的影像学检查工具，其在肺结节良恶性鉴别中的应用广泛[18-19]，因此18F-FDG PET/CT会在细菌感染（如结核分枝杆菌、真菌等）、放射性炎症、结节病或者手术后局部出现18F-FDG高摄取，出现假阳性[20]。PC作为肺内活动性炎性反应的良性病变也会出现18F-FDG摄取增高，文献多为个案报道[21-24]。本研究中22例PC患者共发现235个结节，18F-FDG代谢增高130个，SUVmax为0.9～20.1，直径（0.9±0.5） cm，明显大于18F-FDG代谢不增高者（0.3±0.1） cm，且 SUVmax与直径存在正相关，这与李建南等[25]报道类似。ICH组的SUVmax高于NICH组，差异有统计学意义，这可能与免疫功能受损PC患者炎性细胞活动更活跃有关。PC以单发或多发结节为主，葡萄糖代谢SUV差异大，误诊率较高[26]。单个肺叶受累组中SUVmax高于多个肺叶受累组，这对单个肺叶受累病灶良恶性的判断造成困扰，而且本研究显示误诊组与正确诊断组之间SUVmax的差异无统计学意义，这也说明了18F-FDG代谢增高不能有效提高单个肺叶受累PC患者术前诊断的准确率。

综上所述，PC多见于中青年男性，好发于右肺、下叶、肺野外带或胸膜下。结节SUVmax与直径呈正相关。免疫功能正常的PC患者，结节易出现晕征，在多个肺叶受累者中，晕征是可靠的征象，但对于单个肺叶受累者，PC的类肿瘤征象及增高的SUVmax使得18F-FDG PET/CT显像易误诊，需引起临床重视。

利益冲突本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明李生栩负责命题的提出与设计、论文的撰写；唐明灯负责论文的修订与审校、图像的分析；林端瑜负责图像的分析、英文的校对；刘道佳、张杰平、吕清湖负责图像的采集、数据的统计分析。