锁定加压钢板固定结合植骨治疗股骨干骨折术后不愈合患者的疗效及预后

关春辉，周占锋

（郑州市第一人民医院，河南 郑州450004）

股骨干骨折多是由于交通事故、高空坠落、暴力冲击等高能量损伤引起，同时伴有明显的人体软组织损伤，给临床骨科医师带来不小的挑战［1］。目前对于股骨干骨折术后不愈合的患者选择更换髓内钉植骨和钢板固定植骨的临床对比性研究受到临床重视。本研究探讨92例股骨干骨折术后不愈合患者髓内钉与钢板治疗的疗效及预后，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2015年3月至2018年3月收治的92例股骨干骨折术后不愈合患者作为研究对象，纳入标准：①股骨干骨折术后不愈合；②临床表现为患肢疼痛，活动受限；③患肢非感染性股骨干不连；④患者接受股骨干骨折术后2～3个月复查显示骨折断端未达到愈合修复，髓腔相对较窄，骨皮质的血供不足。排除标准：①过往有接受过相关股骨干骨折的手术治疗；②凝血功能障碍；③对麻醉类药物过敏；④精神类疾病；⑤患有心脑血管疾病。根据手术方法的不同将92例患者分为对照组44例和观察组48例。对照组男20例，女24例；年龄33～68岁，平均年龄为 （45.30±2.14）岁；左股骨21例，右股骨23例。观察组男26例，女22例；年龄34～67岁，平均年龄为 （46.05±1.98）岁；左股骨23例，右股骨25例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 治疗方法①对照组使用更换髓内钉植骨治疗：取健侧卧位，选择原切口入路将原髓内钉取出，取钉过程中需要注意维持骨折断端稳定，C臂X线机监视下对骨不连区域进行定位，将髓腔中的硬化骨及骨折间隙中填充的纤维软骨破坏，采用软性髓腔扩大器由股骨近端原髓内钉孔进入，沿着骨折线向远端进行扩髓，扩髓所用钻头按0.5 mm直径逐步递增缓慢进入，直至出现骨碎屑。在原髓内钉位置入直径大于原髓内钉2 mm的髓内钉，眼见骨折端的对位与对线均保持良好，依次锁定近、远两端的锁钉。在骨折间隙内使用自体髂骨粒进行充分植骨，在骨折端四周去皮质360度髂骨植骨，采用丝线尼斯结固定。冲洗并缝合手术切口，术后加压包扎，留置负压引流。术后使用抗生素治疗1 d。44例中21例采用顺行髓内钉固定，23例采用逆行髓内钉固定。②观察组采用锁定加压钢板固定结合植骨治疗：于骨折处行4～6 cm小切口，依次切开皮下组织，将股骨外侧肌钝性分离，沿骨膜外依次插入6孔锁定加压钢板，并置入单皮质锁定螺钉加以固定，再次通过透视，眼见螺钉与内置钢板固定的位置良好，骨折断端的对位和对线均良好，最后在骨折间隙内使用自体髂骨粒进行充分植骨。逐层缝合，最后给予抗生素治疗1 d。③两组在术后根据医师的恢复方案进行股四头肌、膝关节等日常锻炼，两组的随访时间均为8～37个月，平均12.5个月。

1.3 观察指标和疗效评价①记录两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、骨折愈合时间。②膝关节功能：采用全美第一骨科医院美国特种外科医院的评分法 （hospital knee joint score scale，HSS）［2］评价治疗前后的膝关节功能，其中疼痛、关节功能、活动度分别为30分、22分、18分，肌力、屈曲畸形、稳定性每项各10分。③骨折愈合率：愈合率＝愈合例数／总例数 ×100%。

1.4 统计学分析应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、骨折愈合时间均显著少于对照组 （P＜0.05），见表 1。术后9个月复查显示，观察组的HSS评分均显著高于对照组（P＜0.05）， 见表 2。 观察组患者的骨折愈合率为 100.00% （48／48），对照组患者的骨折愈合率为 93.18% （41／44）， 两组的骨折愈合率比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。

表1 两组的手术指标比较 （±s）

表1 两组的手术指标比较 （±s）

指标 观察组 （n=48）手术时间 （min） 104.27±20.84术中出血量 （mL） 231.02±80.65术后引流量 （mL） 121.04±29.85住院时间 （d） 13.47±1.02骨折愈合时间 （月） 5.60±0.62对照组 （n=44） P 170.53±40.10 ＜0.05 620.19±82.27 ＜0.05 194.66±60.73 ＜0.05 16.90±1.15 ＜0.05 7.51±0.79 ＜0.05

表2 两组术后9个月的HSS评分比较 （±s，分）

表2 两组术后9个月的HSS评分比较 （±s，分）

项目 观察组 （n=4 8） 对照组 （n=4 4） P疼痛 2 7.5 2±1.1 7 2 2.0 8±3.1 4 ＜0.0 5关节功能 1 8.6 0±2.3 1 1 6.2 5±2.2 6 ＜0.0 5活动度 1 5.7 9±1.6 5 1 3.8 2±2.0 4 ＜0.0 5肌力 8.5 1±1.0 7 7.2 0±1.2 6 ＜0.0 5屈曲畸形 8.6 3±1.1 0 7.5 8±1.4 6 ＜0.0 5稳定性 8.4 7±1.1 6 7.3 9±1.5 0 ＜0.0 5

3 讨论

更换粗髓内钉植骨治疗可以增加股骨干日常负荷的力学稳定，具有良好的生物学效应，达到促进患者术后骨折愈合的目的，具体的机制主要是以下两个方面：一方面，在更换粗髓内钉的过程中，通过扩髓的操作流程可以促进骨膜的血液循环，刺激成骨细胞的生成，且能激活骨折端生长因子和炎性应答因子，降低局部免疫反应，为骨折的愈合做好铺垫；另一方面，粗髓内钉的使用增大了髓内钉与髓腔内皮质的接触面积，彼此之间的接触更紧密，稳定性得到增强。但仍有部分研究［3］表明更换粗髓内钉术后骨折部位的稳定性和抗旋转性未显著提升。锁定加压钢板的固定是股骨干骨折患者的一种内固定方式，该方式不依赖骨摩擦力来实现衔接，而是完全依靠钢板自身的交锁结构来实现。钢板固定结合自体髂骨植骨可以最大限度地改善血液运行，促进骨膜的恢复。有研究［4］显示，通过附加钢板固定后，股骨骨不连部位的各向应力干扰减弱，钢板的稳定性可保证患者进行早期肢体功能锻炼。术后出现钢板弯折、变形、断裂或者螺钉松动的概率非常低，同时生物力学测试结果［5］也表明，通过钢板固定的股骨抗弯曲强度较髓内钉固定增加了2.5倍，抗扭转强度增加了3.3倍，可以强有力地为患者手术部位的骨骼提供保护。

股骨干骨折之后，由于骨膜撕裂、骨折移位造成的软组织挫伤会导致骨折部位疼痛。本研究结果显示，经过增加钢板植骨的观察组股骨干骨折患者术后9个月的HSS评分显著优于对照组。异位骨化提示在插入髓内钉时造成了臀肌的创伤，而锁定加压钢板的锁定螺钉为自攻螺钉，可以不用攻丝，钢板与骨皮质间无加压力，无需对接骨板进行预折弯，螺钉与接骨板具有成角的稳定性，对骨膜不产生压力，可以很好地保护骨折局部的血运。由于锁定加压钢板的内固定支架具有强度高、韧性好、弹性强的优点，钢板固定不易松动，牢固可靠，钢板与骨骼之间能严密贴合且可以快速调和矫形端的断骨；钢板固定对骨折端的破坏较少，起到尽量减少骨折端破坏的作用，有利于骨痂形成，减少并发症的发生，为骨折的愈合提供更好的条件。但本研究所选样本较少，有待协同其他医院骨科对该方案的疗效及应用作进一步的探讨。

综上所述，锁定加压钢板固定结合植骨可促进股骨干骨折术后不愈合患者的骨折愈合，且关节功能恢复好，骨折愈合率高，无需再次手术更换换髓内钉，创伤小，手术操作简单，有利于基层医院开展。