基于PDCA理论的糖尿病中医健康管理模式研究

叶培汉，杨 磊*，李 力，何清湖，许亮文

(1.杭州师范大学 医学院，浙江 杭州 311121；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

PDCA循环最早由“统计质量控制之父”休哈特提出，美国质量管理专家戴明博士加以完善并用于企业管理，是从实际工作中发现问题、解决问题、再次发现问题和解决问题的一种螺旋式循环模式，是现代通用的质量控制模型，近年来在医学领域也得到了广泛应用。中医健康管理是最近几年探讨和研究的热点，但目前仍未形成一套标准规范的模式[1]。根据中华中医药学会《中医健康管理服务规范》(T /CACM 006-2016)的定义，中医健康管理是根据中医学基本理论，运用“整体观念”“治未病”思想，结合健康管理学理念，对社会个体或群体的健康状态进行系统的信息采集、评估、调理以及跟踪服务，从而提高人口健康素质的动态服务过程[2]。由于两者之间在理念上存在高度黏合性，因此，作者试图运用先进的PDCA循环质量管理理论探索中医健康管理服务模式，使其更加科学化、规范化。

1 何为PDCA中医健康管理模式

PDCA中医健康管理模式是基于PDCA循环质量管理理论，提出将中医健康状态信息采集、辨识评估、干预调理、跟踪监测4个中医健康管理环节与PDCA循环质量管理理论的“Plan(计划)，Do(执行)，Check(检查)，Action(纠正、处理)”4个过程相结合，在健康干预过程中不断发现新问题，改善干预措施，解决一项健康问题后进入下一项健康管理循环，以此全面保障民众健康。

P(计划)——健康档案建立、危险因素评估、制定干预计划。电子健康档案(EHR)是以个人全生命周期健康为核心的信息资源。建立统一、科学、规范的中医健康状态电子档案，除一般信息及检查检验结果外，还应包括时令节气、情志状况、体质分型、中医四诊等情况。依据四诊合参、体质辨识、辨证分型，同时结合现代医学检验、检查结果，采取个体化评估分析技术，对相关危险因素进行分析评估。根据评估结果，因时、因地、因人制定个性化干预调理方案。

D(执行)——干预调理措施。中医健康干预手段丰富多样，一般而言，内服主要有中药、药膳、日常饮食等；中药调理包括中药汤、散、丸、丹、露、片、膏、茶、酒，中药贴敷、药浴、药枕、中药灌肠、中药熏蒸等；非药物调理主要包括情志调理、音乐、针刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、功法、耳穴、饮食调养、运动调理、行为习惯调整等。

C(检查)——跟踪监测。通过定期体检，使用家庭便携式监测仪器、可穿戴智能设备，收集就医、随访、问卷调查等情况和信息，及时跟踪监测民众的健康状况，实现望、闻、问、切的动态诊疗服务，建立包括基本健康水平、生活方式、生物样本、健康危险因素、中医证候特征等基础性数据库。

A(纠正、处理)——效果评价、改进干预。通过监测各项数据，相关人员综合评估民众健康管理效果，将成功经验总结出案例，制定成标准，对未实现的目标和未解决的问题进行全方位分析处理，找出原因，转入下一个循环进行解决。如此可以及时了解干预调理效果，通过各种通讯软件平台得到反馈，进而不断调整完善干预措施，管理民众健康的全生命周期。第四阶段保证PDCA中医健康管理每次循环的管理目标都有提升，层次分明，使得管理质量不断提高。

2 糖尿病发病概述

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一种由多种病因引起的，以高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。糖尿病患者持续的高血糖状况会引起各种并发症，导致心、眼、肾、神经以及全身血管损伤[3]。随着人们生活水平的提高，饮食结构、生活方式、运动行为的改变，糖尿病已经成为一种严重威胁世界人民健康的疾病[4]。流行病学资料显示，2017年全球约有4.51亿人(18～99岁)患糖尿病，约有500万人(20～79岁)死于糖尿病；预计到2045年，糖尿病患者可能达到6.93亿；与此同时，仍有约49.7%的患者没有得到确诊，有3.74亿人糖耐量受损(IGT)[5]。2017年中国糖尿病患者已居世界首位，总人数已达1.144亿，预计2045年将达1.198亿。在我国，成人2型糖尿病患病率约10.4%，而未诊断糖尿病的比例达63%[6]。我国第五次卫生服务报告显示，糖尿病已经高居我国慢性病患者患病率的第二位[7]。糖尿病医疗支出在全世界都造成了巨大的社会、财政和卫生系统负担，一直是国内外研究的热点。我国卫生部疾病控制司指出，以糖尿病等为代表的慢性病严重损害国民健康，威胁劳动力人口，大量增加疾病负担，已成为事关全局的重大民生问题，如不加以控制，将影响和谐社会构建，妨碍社会稳定和经济可持续发展[8]。

2.1 糖尿病研究概况

2.1.1 糖尿病西医研究现状 糖尿病按病因可分为1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病(GDM)。糖尿病患者中90%～95%是2型糖尿病[9]，多发于40岁以上成年人及老年人，以往认为其主要影响老年人，而近年来糖尿病患者呈年轻化趋势。T2DM的显著病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降(胰岛素抵抗)伴随胰岛B细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少)。

T2DM的主要病理生理改变为胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足[10]，胰岛素抵抗在糖耐量异常阶段业已存在。胰岛素抵抗可引起一系列后果，由于胰岛素对其靶组织的生理效应降低，导致胰岛素介导下骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用或储存的效力减弱，同时对肝葡萄糖输出的抑制作用减弱，肝糖输出增加，为克服这些异常，胰岛细胞代偿性分泌更多胰岛素，导致高胰岛素血症以维持糖代谢正常，但随着病情进展，仍然不能使血糖恢复正常的基础水平，最终导致高血糖。胰岛细胞分泌减少是T2DM发病的必要条件，又是糖尿病病情逐渐进展的主要原因。目前糖尿病的常规治疗手段以药物干预为主，有促泌剂、增敏剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1激动剂、胰岛素及胰岛素类似物补充剂等。

2.1.2 糖尿病中医研究概况 糖尿病类似于中医的“消渴”“脾瘅”“消瘅”等，“消渴”之名首见于《黄帝内经》。《素问·奇病论》云：“其人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，认为消渴的病因病机多与饮食肥甘有关。《外台秘要》引用《古今录验》的内容将消渴分为三种：“一渴而饮水多，小便数，无脂，似麸片，甜者，皆消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三渴，饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也，特忌房劳。”唐代孙思邈在消渴的病因病机上继承了《内经》的观点，并提出了消渴的日常禁忌：“其所慎者有三，一饮酒；二房室；三咸食及面”，并提出了消渴的食疗方案。金元时期刘完素从“火热”论治消渴，朱丹溪完善了消渴“阴虚燥热”的理论，到明朝《证治准绳·消瘅》提出“渴而多饮为上消(经谓膈消)，消谷善饥为中消(经谓消中)，渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”，已经与现代对消渴的分型十分接近，而治疗仍以滋阴降火为主，至《医学衷中参西录》提出“消渴的病机起于中焦，与元气不升相关”，并创制“玉液煎”“升陷汤”“滋膵饮”等方剂，并于方药中加入有降糖效果的中药，如黄芪、山药、鸡内金等。

现代中医研究认为糖尿病的病源在于饮食不节，嗜食肥甘厚味，导致脾胃损伤，脾失健运，积热内蕴，化燥伤津或由素体阴虚，复因劳欲过度，导致阴虚火旺或由情志郁结，肝气不舒，郁久耗气伤阴，肝肾不足，气血瘀阻[11-12]。临床辨证一般分为阴虚热盛、气阴两虚、血瘀脉络、阴阳两虚等证型，其中尤以气阴两虚证多见。在临床治疗上应以标本兼治、扶正祛邪、调节平衡，以滋阴清热、益气生津、活血化瘀、理气化痰、补肾治本等为主。也有学者[13]将糖尿病全程分为郁(多见于糖尿病前期)、热(多见于糖尿病早期)、虚(多见于糖尿病中期)、损(多见于糖尿病晚期)四个自然演变分期，在此基础上根据不同阶段的核心病机进行分型论治。总之，运用中医药治疗糖尿病，从治病求本出发，调节机体平衡，在平稳调节血糖、防治慢性并发症方面有独到的优势，并有提高胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗、改善胰岛细胞功能[14]，辅助调节血脂、血压等作用。

3 糖尿病PDCA中医健康管理

3.1 P阶段

建立的糖尿病患者电子健康档案除基本信息外，还重点包括每次对糖尿病患者饮食、睡眠、运动、血糖、干预计划等情况的记录，以及填写“中医体质分类与判定自测表”[15]“中国糖尿病风险评分表”[9]等，其变化可动态反映糖尿病患者的干预调理效果，以便后期及时调整方案(图1)。

图1 糖尿病PDCA中医健康管理服务流程

开展多学科专家围诊(如中医师、健康管理师、营养师、理疗师等)，对糖尿病发生的风险因素如家族遗传、性别、年龄、体质偏颇、肥胖、高血压、高血脂、不合理的饮食结构、缺乏体力活动、吸烟、酗酒、情志不畅、受教育程度等进行全面评估[16]。根据评估结果，综合考虑，制定针对糖尿病患者的个体化干预调理计划[17-19]。

3.2 D阶段

糖尿病人群干预主要包括西医药物干预、中医药物干预、中西医联合药物干预以及非药物干预等。

糖尿病的治疗目前以西药治疗为主导，因此中医治疗应考虑如何减少西药用量、种类、不良反应，以及找出一些干扰降糖的诱因，如失眠、便秘、情绪波动、月经不调、感染等，给予恰当的针对性治疗及处理。有些中药及复方既可以降低高血糖，又可降低低血糖风险，对人体内分泌代谢功能有双向调节作用，可根据糖尿病患者的不同体质，如痰湿质、湿热质、瘀血质等，辨体施治，从根本上改良糖尿病及其并发症发生的“土壤”。

中医通过辨体、辨证，对糖尿病及其并发症有着多样且有效的治疗方法，如通过针刺、艾灸相应穴位影响下丘脑神经核团，改善胰岛素抵抗及胰岛功能等，从而有一定的降糖功效；通过调节脂代谢，加快血液流速，改善微循环，从而改善患者周围神经的血氧供应，促进受损神经的修复。采用具有温经活血通络、清热解毒等作用的中药煎汤外洗、浸泡、熏蒸治疗糖尿病足及糖尿病周围神经病变，是中医的特色疗法；而药膳(如以鲜芦根、鲜白茅根、天花粉、绿豆为主的三汁饮，以淮山药、薏苡仁、粳米为主的山药薏米粥等)对肥胖T2DM患者血糖及血脂有较好的调节作用。此外，中西医均重视糖尿病的饮食疗法，但侧重点有所差异，西医饮食疗法注重分析营养成分，侧重于食物结构的“共性”，而中医饮食疗法强调四性五味、辨证施食，注重食物的功能“个性”[20]。两者结合，可制定出更符合糖尿病患者的日常食谱。

3.3 C阶段

在中医健康管理服务平台上[21-22]，通过终端的中医健康管理系统，糖尿病需要监测的项目有血糖、血压、血脂、体重、饮食量及用药情况等，可定期或根据病情需要进行测试。还有一些项目，患者同样需要定时检查监测，如OGTT、HbA1c、尿糖、尿酮体、尿微量白蛋白、肝肾功能及视网

膜病变等，以便得到更全面、更准确的信息反馈。

定时监测血糖，包括空腹及餐后2 h，并及时记录、观察血糖的变化规律。使用口服降糖药者可每周监测2～4次空腹或餐后2 h血糖，或在就诊前1周内连续监测3天，每天监测7个时间点的血糖(早、午、晚餐前后和睡前)。使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案设置相应的血糖监测计划，如使用预混胰岛素者空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案；使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，如果空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案，且告知使用餐时胰岛素者应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐餐前血糖调整上一餐餐前的胰岛素剂量。

针对靶器官损害的评估，如评估肾脏损害，可检查血肌酐、尿素氮、尿酸、尿微量蛋白、尿蛋白、β2微球蛋白等，以了解肾功能情况；评估心脏损害，可检查心电图、心肌酶谱等，以了解心脏功能；评估眼底损害，如患者出现视野缺损、模糊、视力下降等，提示有眼底损害，可通过检眼镜观察损害程度，特别是血糖控制不佳者和伴有其他糖尿病并发症者；评估糖尿病周围神经损害，若出现神经功能缺损或刺激症状提示有周围神经损害发生，通过肌电图检测发现异常变化可证实神经损害；评估糖尿病足，如出现下肢皮肤破损后长期不愈应考虑糖尿病足的发生，可动态监测患者下肢皮肤颜色、温度、动脉搏动。

3.4 A阶段

糖尿病的干预调理过程较为漫长，要确保糖尿病每一循环的干预效果必须要增进医患之间的关系，促进双方良性互动。可参考采用康奈尔医学指数自评式健康问卷、健康状况调查简表(SF-36)、健康促进生活方式量表(HPLP-C)、中医药多维评价疗效分析方法[23]、糖尿病健康教育效果评价[24]等进行测评，综合评价症状、体征及各项检验指标的改善效果。

由于糖尿病病因病机复杂，且各种并发症较多，所以干预调理时需分清主次轻重，厘清糖尿病的主证与从证，明确当前证的主证与从证。当务之急宜先解决主证，防止疾病发展传变；从证者兼而顾之，或在下一阶段重点处理[25]。针对每一阶段的目标进行干预调理，再分阶段进行效果评价，对已实现或部分实现的目标进行总结归纳，对未实现的目标和未解决的问题进行全方位分析处理，进而确定下一步重点干预调理的方向，巩固、改进或重新制定方案。

4 结语

中医健康管理脱胎于中医治未病理论，同时吸收借鉴了健康管理的理念与实践，是近些年来研究的热点。然而，由于目前处于摸索阶段，尚未形成完整的理论与实践体系，对于中医健康管理的概念、内涵、外延、核心理论与技术、服务对象与范围、服务模式等，还没有达成共识。因此，借助现代化理论与技术，在现代化语境下规范和发展中医健康管理显得尤为重要，有待学者们进一步努力。