火针扬刺法对膝骨关节炎患者膝关节疼痛程度、关节功能障碍、膝关节功能的影响研究

张书彪

(郑州市颈肩腰腿痛医院 针灸针刀科，河南 郑州450015)

膝骨关节炎又称为增生性关节炎，是临床常见的骨性关节病，好发于中老年人，临床以膝关节疼痛、无力、活动受限为典型特征，严重时往往对患者的生活与工作造成困扰[1]。由于该病的发病机制目前尚不明确，至今仍缺乏特效根治的方法，同时膝骨关节炎的发生率逐年增长，临床迫切需要寻找一种安全有效的治疗方法[2]。近年来，针灸作为典型的中医外治法，在治疗膝骨关节炎中取得满意疗效。本文参考吴中朝教授采用火针治疗痹证的经验[3]，比较火针扬刺法与毫针针刺法治疗膝骨关节炎中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择郑州市颈肩腰腿痛医院2018年1月-2019年1月门诊和住院收治的85例膝骨关节炎患者，均签署治疗同意书。其中男28例，女32例；年龄41～76岁；病程2～8个月。根据就诊顺序将其分为对照组与研究组，两组患者的年龄、病程、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (n)

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会骨科分会制定的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中有关膝骨性关节炎的诊断标准[4]：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000个/mL；④中老年患者(≥40岁)；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨擦音。结合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝骨性关节炎。

1.2.2 中医诊断标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[5]中膝关节骨性关节炎的诊断标准，即初起膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，缠绵不愈；起病隐袭，发病缓慢，多常见中老年人；膝部可轻度肿胀，活动时关节常有喀嚓声和磨擦声；X线检查可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成。

1.3 纳入标准

临床表现符合膝骨关节炎诊断标准；近1个月内膝关节疼痛僵硬等反复发作；无其他脏器系统病变；精神正常、认知交流功能正常；自愿参与，并签订研究知情同意书。

1.4 排除标准

合并任何潜在影响研究的重大疾病，如先天性心脏病、不稳定性心脏病、肝肾功能不全、脑血管疾病等；既往有膝关节置换手术史；合并其他关节疾病，如风湿性关节炎、骨髓炎等；存在严重关节畸形、骨外露、感染等；智力、精神异于常人者；临床资料不全者。

1.5 方法

取患侧阿是穴、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、阴陵泉、内膝眼、犊鼻。

研究组采用火针扬刺法：患者仰卧，对所选穴位皮肤消毒。如果穴位位于膝肌的较厚部分，则使用直径为0.5 mm且长度为40 mm的钨锰合金针。将针的前中间部分用酒精灯烧成红白色，并迅速用针头刺所选穴位，深度为20～30 mm，留针3～5 min。然后，在距离阿是穴点的顶部、底部、左侧和右侧1～1.5英寸的位置处向中心点以30°～40°的角度倾斜进针，深度为20～30 mm，3～5 min后针头拔除，碘伏棉球立即加压针孔1 min。如阿是穴位于髌骨的边缘或膝关节的内外肌肉的浅表部分，合金针长度改为25 mm，处理方法与上述相同；除了选择阿是穴之外，其他点每次选择两个用于火针扬刺，其中，内膝眼、犊鼻由25 mm火针常规点刺，深度为5 mm，不扬刺，不留针。针尖拔除后立即对火针穿刺部位进行拔罐处理，并在3～5 min后起罐。每周治疗3次(隔日1次治疗，周日休息)，6次为1个疗程，共治疗2个疗程(4周)。治疗后注意在局部用安尔碘消毒，在针灸当天，不建议洗澡，并嘱患者禁止搔抓皮肤。

对照组采用毫针针刺法：协助患者取仰卧位，暴露上述穴位，选择1.5～3寸一次性无菌毫针，在穴位处皮肤消毒后垂直刺入所选穴位，并予以提插捻转以得气，留针30 min，中间每隔10 min行针1次，起针后拔罐，除选取阿是穴外，其余穴位每次选2个，拔罐法同研究组。每周治疗3次(隔日治疗1次，周日休息)，6次为1个疗程，共治疗2个疗程(4周)。注意双侧发病者取双侧穴位，单侧发病者取患侧穴位。

1.6 观察指标

观察比较两组患者治疗前后膝关节疼痛程度、膝关节功能、满意度评分、生活质量。

1.7 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[6]拟定疗效标准，临床控制：治疗后临床体征和症状消失，关节功能恢复痊愈，重回正常的生活状态，指标改善率高于90%；明显改善：治疗后，临床症状基本消失，关节功能已经恢复正常，且各项指标全部趋于正常，指标改善率为70%～90%：有所好转：治疗后，临床症状有所减轻，关节功能基本恢复，且各项指标均有部分改善，指标改善率高于30%；无效：治疗后各症状无改善，指标改善率低于30%。治疗有效率=(总例数-无效)/总例数×100.00%，于治疗后随访6个月末进行评估。

1.8 评分工具

(1)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)[6]，由研究小组人员依照评分标准分别在治疗前、治疗后2周与5周后进行疼痛程度的评价。评分标准0～10分，其中0分表示无痛，<3分表示轻度疼痛，3～6分表示中度疼痛，6～10分表示重度疼痛。

(2)Womac关节炎的指数评分：该项检查中涉及身体功能、关节僵硬、疼痛等相关问题，设计题目分别为17、2、5个，评分0～4分，分数越高，代表症状越重[7]。

(3)膝关节功能：采用膝关节评分(hospital for special surgeryknee score，HSS)评估患者膝关节功能的恢复情况，由研究小组人员依照评分标准分别在治疗前及干预5周后进行评价，HSS评分包括疼痛(30分)、行走能力(22分)、功能情况(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和稳定(10分)，根据症状轻重对患者膝关节功能进行评分，得分越高表示膝功能状态越好[8]。

1.9 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛程度

两组患者治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者治疗2周及4周后VAS评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

注：与治疗前相比，aP<0.05；与对照组相比，bP<0.05。

2.2 Womac评分

两组患者治疗前Womac评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者治疗2周及4周后Womac评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 HSS评分

两组患者治疗前各维度HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者HSS评分较治疗前明显提升，且研究组患者各项分值均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别治疗前治疗2周后治疗4周后FP研究组(n=43)89.97±23.0452.83±20.8529.44±16.8110.26<0.05对照组(n=42)88.53±26.7759.92±23.8039.83±23.468.25<0.05t0.1545.2689.410P>0.05<0.05<0.05

组别疼痛行走能力功能情况肌力屈曲畸形稳定情况研究组治疗前13.26±6.1121.75±7.3113.21±3.343.75±3.345.43±3.164.62±2.18(n=43)治疗后16.59±3.18ab27.32±4.57ab16.95±3.26ab7.49±2.16ab8.98±3.76ab8.75±1.15ab对照组治疗前13.45±6.0620.29±6.5313.42±3.683.69±3.595.53±3.214.52±2.19(n=42)治疗后14.38±2.64a23.95±5.17a14.38±3.21a5.21±2.35a6.16±3.07a6.36±2.07a

注：与治疗前相比，aP<0.05；与对照组相比，bP<0.05。

2.4 总有效率

研究组患者总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者总有效率比较 (n)

3 讨论

膝骨关节炎是由于膝关节软骨的退变、结构紊乱，影响骨关节正常结构，导致软骨脱落和增生而产生。据统计，全国约有3%的人患有骨关节炎，膝关节骨性关节炎占多数。另一项研究报道[9-10]，在众多膝骨关节炎患者中，40岁以上人口约占10%～17%，而60岁与70岁以上人口发病率分别为50%和80%。可见膝骨关节炎的发病率与年龄增长呈正比。近年来，随着人口老龄化形势的日趋严重，到2050年老年人口的比例将增加2倍，膝骨关节炎的发病率将会明显增加。因此，迫切需要探索一种安全、有效和经济的方法治疗膝关节骨性关节炎。

目前，西医治疗膝关节骨性关节炎主要采用手术治疗和药物治疗。手术治疗即全髋关节置换术，其缺点是损伤大。药物治疗包括非甾体抗炎药(NSAID)、镇痛药、糖皮质激素和软骨营养药物[11]。口服NSAIDs或止痛剂起效迅速，但副作用大。局部注射糖皮质激素的药效较短，仅持续存在1～3周。软骨营养类药物疗程较长，起效慢。中医将膝骨关节炎归属于“痹证”中的“膝痹”“骨痹”“筋痹”等范畴，该病的发生与老年人身体衰退、长期劳动和外感风寒湿热有关，与肝肾关系密切[12]，阳虚和血瘀是膝关节骨性关节炎发病的基础。相应的，治疗应以温阳为主，辅以化痰祛湿。针刺在临床上广泛运用于膝骨关节炎的治疗，火针作为一种特殊的针刺疗法，可直接刺激病变部位，配合高温效果迅速解除局部组织水肿、渗出及充血，并消除局部粘连、钙化和挛缩等病理表现，从而加快新陈代谢，修复受损组织和神经，进而缓解膝关节疼痛，改善膝关节活动度[13]。《内经》中记载火针的适应证主要为骨病、痹症及经筋拘急。《灵枢·经筋》曰：“焠刺者，刺寒急也。”《针灸资生经》记载：“膝盖肿胀，火针刺三里，其肿胀消失，又取行间。”《黄帝内经太素·阴阳大论》载：“因其重而减之，谓湿痹等，因其沉重，燔针按熨，渐减损也。”[14]可以看出，火针可用于疏通经络、散寒止痛。基于火针的诸多优点，联合拔罐可有效促进关节积液排出，减轻局部压力，共奏散寒、温经、活血化瘀的功效，使治疗效果更加明显。

本研究结果表明，研究组患者治疗后VAS评分、Womac评分明显低于对照组，HSS评分明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；治疗后随访6个月，研究组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。提示采用火针扬刺法可有效缓解患者膝关节疼痛及功能障碍，进而改善膝关节功能，值得临床推广应用。但本研究不足之处在于所选样本量较少，未进一步对患者的远期预后情况进行分析，下一步需扩大样本量，为患者提供更加安全有效的治疗方法。